عضو شوید
عضویت سریع
تبادل لینک هوشمند 
آمار مطالب
آمار بازدید
فصل دوم: دانستنی های موجود در پژوهش………………………………………………………………………………………7
چهار چوب پنداشتی………………………………………………………………………………………………………………………8
مطالعات……………………………………………………………………………………………………………………………………..15
فصل سوم: مواد و روش کار…………………………………………………………………………………………………………18
نوع مطالعه………………………………………………………………………………………………………………………………….19
جامعه پژوهش…………………………………………………………………………………………………………………………….19
روش نمونه گیری………………………………………………………………………………………………………………………..19
روش محاسبه و حجم نمونه………………………………………………………………………………………………………….19
چگونگی جمع آوری اطلاعات……………………………………………………………………………………………………..20
روش تجزیه و تحلیل اطلاعات……………………………………………………………………………………………………..20
ملاحظات اخلاقی ……………………………………………………………………………………………………………………….20
مشکلات اجرایی…………………………………………………………………………………………………………………………21
جدول متغیر ها……………………………………………………………………………………………………………………………22
فصل چهارم: نتایج……………………………………………………………………………………………………………………….23
سن……………………………………………………………………………………………………………………………………………24
جنس…………………………………………………………………………………………………………………………………………26
نوع تومر…………………………………………………………………………………………………………………………………….27
محل تومر…………………………………………………………………………………………………………………………………..29
علائم بالینی………………………………………………………………………………………………………………………………..31
ابتلا به عفونت هلیکو باکتر……………………………………………………………………………………………………………33
سابقه فامیلی………………………………………………………………………………………………………………………………..34
گروه خونی…………………………………………………………………………………………………………………………………35
مصرف سیگار……………………………………………………………………………………………………………………………..37
محل اقامت ………………………………………………………………………………………………………………………………..38
فصل پنجم: بحث…………………………………………………………………………………………………………………………39
بحث………………………………………………………………………………………………………………………………………….40
فصل ششم:نتیجه گیری وپیشنهادات ……………………………………………………………………………………………..42
نتیجه گیری…………………………………………………………………………………………………………………………………43
پیشنهادات…………………………………………………………………………………………………………………………………..44
فهرست منابع………………………………………………………………………………………………………………………………45
پیوست……………………………………………………………………………………………………………………………………….47
فهرست جداول
جدول1-4 توزیع فراوانی سن بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389………………………24
جدول2-4 فراوانی جنسی بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389…………………………..26
جدول3-4 فراوانی انواع تومرهای بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389………………27
جدول4-4 فراوانی محل های گرفتاری تومر بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389…..29
جدول 5-4 فراوانی علائم بالینی بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389…………………..31
جدول 6-4 فراوانی ابتلا به عفونت هلیکوباکتر پیلوری در بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از
سال 1384-1389………………………………………………………………………………………………………………………..33
جدول 7-4 فراوانی وجود سابقه فامیلی در بستگان درجه اول بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم
از سال 1384-1389…………………………………………………………………………………………………………………….34
جدول8-4 فراوانی گروه های خونی بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389…………….35
جدول 9-4 فراوانی مصرف سیگار بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389………………37
جدول 10-4 فراوانی محل اقامت بیماران بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389……….38
فهرست نمودارها
نمودار شماره 1-4: توزیع فراوانی سن بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389………….25
نمودار شماره3-4: فراوانی انواع تومرهای بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389…….28
نمودار شماره4-4: فراوانی محل های گرفتاری تومر بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389………………………………………………………………………………………………………………………………………..30
نمودار شماره5-4: فراوانی علائم بالینی بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389…………32
نمودار 8-4: فراوانی گروه های خونی بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389………….36
فصل اول: معرفی پژوهش
1-1-بیان مسئله
یکی از سرطان های شایع دستگاه گوارش سرطان معده است که به علت تهاجمی بودن و نداشتن علائم بالینی مشخص بیماران در مواقع مراجعه در مرحله پیشرفته بیماری بوده و از طول عمر کوتاهی برخوردار هستند .
85 درصد موارد کنسر معده آدنو کارسینوم است که خود به دو نوع منتشر و روده ای تقسیم میشود.نوع منتشر در جوانان بیشتر مشاهده شده ، کل معده را درگیر می کند و پیش اگهی بدی دارد. نوع روده ای درآنتروم و انحنای کوچک معده است و فرایند پیش سرطانی دراز مدت دارد و بیشتر تمایل دارد در مناطق جغرافیایی پر خطر ایجاد شود و احتمال بروز آن در مناطقی که سرطان معده کاهش یافته کم است.
15 درصد سرطان های معده را لنفوم ها و تومر های استرومایی دستگاه گوارش و لیومیو سارکوم تشکیل می دهند.
در ایالات متحده قسمت دیستال معده محل ایجاد 30 درصد سرطان های معده است،حدود 20درصد در قسمت میانی وحدود 37 درصد در یک سوم پروگزیمال معده ایجاد می شود.13 درصد باقی مانده کل معده را درگیر میکنند.
سرطان معده در مراحل سطحی و قابل در مان بودن معمولا علامتی ندارد.با گسترش تومر علائمی به صورت درد قسمت فوقانی شکم،بی اشتهایی،تهوع خفیف وکاهش وزن ایجاد می شود.
ریسک فاکتور های کنسر معده عبارتند از مصرف طولانی مدت غلظت های بالای نیترات ها در غذاهای خشک شده دودی ونمک سود شده،هلیکو باکتر پیلوری که البته در فرم منتشر و پروگزیمال نقش ندارد،فقدان اسیدیته در موارد آکلریدی،گاستریت آتروفیک و حتی آنمی پرنشیوز در سالمندان ،اعمال جراحی آنتر معده ،گروه خونیA وزخم معده .(1)
به دلایل نامعلوم میزان بروز و مرگ و میر ناشی از سرطان معده در75 سال گذشته به طور قابل توجهی کاهش یافته است،با این وجود هنوز سرطان معده چهارمین سرطان شایع و دومین سرطانی است که منجر به مرگ می شود.
بیشترین شیوع سرطان معده در کشورهای ژاپن،چین،شیلی و ایرلند است.(1)
میزان مرگ ومیر ناشی از سرطان معده در ایالات متحده در مردان از 28نفر به 8/5نفر در هر 100000نفر رسیده در حالی که زنان این میزان از 27نفر به 8/2 نفرکاهش یافته است.با این حال 21260مورد جدید سرطان معده در ایالات متحده تشخیص داده شده اند و11210 آمریکایی در سال 2007 در اثر بیماری جان باخته اند(3)که این امار نشاندهنده لزوم بررسی بیشتر در مورد ریسک فاکتور ها و علل این سرطان می باشد.
شیوع انواع مختلف سرطان معده بر اساس موقعیت ژئوگرافی،نژاد وشرایط سوشیو اکونومیک متفاوت است.
در ایران شیوع سرطان معده در مناطق شمال و شمال غربی کشور بیشتر است . مناطق شمال و شمال غربی ایران مناطق پر خطر برای سرطان معده میباشند.اردبیل بیشترین شیوع را داراست و در مرتبه بعدی استان های مازندران ، گلستان ،شرق آذربایجان ونواحی وابسته به تهران ریت بالایی از سرطان معده را دارا هستند .در کرمان که یک استان جنوبی است شیوع کمتری از سرطان معده گزارشی است .در اردبیل شیوع سرطان کاردیا بیشتر از غیر کاردیایی بیان شده است .در ریسک فاکتور های بررسی شده هلیکوباکتر پیلوری،آتروفیک گاسترایتیس و مصرف زیاد salt مهمترین ریسک فاکتور هادر ایران یافت شده دارد.مصرف کم میوه تازه و مصرف زیاد گوشت قرمز نیز در ایران به عنواو عامل خطر در ایران می باشند(2).
با بررسی اپیدمیو لوژی سرطان معده در استان قم وشناسایی ریسک فاکتور های موجود میتوان بر روی ریسک فاکتور های محیطی مداخله کرد و به عنوان یک مودالیته اصلی کاهش دهنده پیشرفت سرطان معده،برنامه های پایشی یافتن کنسر معده در مراحل اولیه در گروه های های ریسک راآغاز کرده وریت بقا را در بیماران دارای پتانسیل بدخیمی در گروه های های ریسک افزایش داد.
با توجه به مطالعات انجام شده در سایر استان های ایران ونیز سراسر جهان،تفاوت های موجود از نظر ریسک سرطان معده در موقعیت های ژئوگرافی مختلف و نیز اختلاف بارز تعداد ریسک فاکتورهای محیطی که در هر ناحیه وجود دارد فرصت مناسبی را برای بررسی در مورد اتیولوژی سرطان معده فراهم کرده است.
2-1-اهداف
1-2-3- اهدف اصلي:
تعیین ویژگی های اپیدمیولوژیک سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389
4-2-1- اهداف فرعي:
1-تعیین توزیع فراوانی سن بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389
2-تعیین فراوانی جنسی بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389
3-تعیین فراوانی مصرف سیگار بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389
4-تعیین فراوانی گروه های خونی بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389
5-تعیین فراوانی ابتلا به عفونت هلیکوباکتر پیلوری در بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389
6-تعیین فراوانی انواع تومرهای بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389
7-تعیین فراوانی محل های گرفتاری تومر بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389
8-تعیین فراوانی علائم بالینی بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389
9-تعیین فراوانی وجود سابقه فامیلی در بستگان درجه اول بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389
10-تعیین فراوانی محل اقامت بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389
3-1- سئوالات
1- فراوانی بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389 از نظر سنی چگونه بوده است؟
2- فراوانی بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389 از نظرجنسی چگونه بوده است؟
3-فراوانی بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389 از نظرنوع تومرچگونه بوده است؟4-فراوانی بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389 از نظرمحل گرفتاری معده چگونه بوده است؟
5-فراوانی بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389 از نظرعلائم بالینی چگونه بوده است؟
6- فراوانی بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389 از نظرمصرف سیگارچگونه بوده است؟
7- فراوانی بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389 از نظرگروه خونی چگونه بوده است؟8- فراوانی بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389 از نظرابتلا به عفونت هلیکو باکترچگونه بوده است؟
9- فراوانی بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389 از نظرسابقه فامیلی سرطان معده در بستگان درجه اول چگونه بوده است؟10- فراوانی بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389 از نظرمحل سکونت چگونه بوده است؟
محدودیت های پژوهش:
مطالعه حاضر به صورت بررسی اطلاعات بیماران مبتلا به سرطان معده ثبت شده در پرونده های بیماران و نیز اطلاعات ثبت شده در مرکز بهداشت استان قم انجام گردید.بخشی از اطلاعات مربوط به عوامل خطر از طریق تماس تلفنی با بیماران از طریق شماره های درج شده در پرونده بود ودر مواردی امکان برقراری تماس تلفنی با بیمار یا خانواده او وجود نداشت ویااطلاعات پرونده بیمار ناقص بود.بنا بر این فراوانی ودرصد مربوطه برای موارد موجود محاسبه گردید.
واژه ها و اصطلاحات:
سرطان معده:از جمله بیماری های معده سرطان معده است که رشد بدون کنترل سلول‌های بدخیم در معده می باشد. شایعترین فرم آن، آدنوکارسینوم است. سایر فرمهای کمتر شایع سرطان معده، شامل لنفوما و تومر های استرومایی وسارکوما است(1).
آدنو کارسینوم:شایعترین نوع سرطان معده آدنوکارسینوم است که خود به دو نوع منتشر و روده ای تقسیم می شود(1).
ریسک فاکتورهای سرطان معده:عواملی که خطر بروز سرطان معده را افزایش می دهندریسک فاکتور های سرطان معده می باشند که عبارتند از مصرف salt,،زخم معده، آنمی پرنیشیوز،عفونتH.pylori،سیگار ،جهش ژنی و گروه خونی A(1).
فصل دوم: دانستنی های موجود در پژوهش
چهارچوب پنداشتی:
به دلایل نامعلوم میزان بروز و مرگ و میر ناشی از سرطان معده در75 سال گذشته به طور قابل توجهی کاهش یافته است،با این وجود هنوز سرطان معده چهارمین سرطان شایع و دومین سرطانی است که منجر به مرگ می شود. حدود 85%سرطان های معده را آدنو کارسینوم تشکیل میدهد.15%موارد لنفوم و تومر های استرو مایی و لیو میو سارکوم هستند..(1)
از نظر محل در گیر در معده در حالی که سرطان های دیستال و اینتستینال معده در حال کاهش می باشندشیوع سرطان های پروگزیمال و دیفیوز آدنوکارسینوما در حال افزایش است.(3)
درایالات متحده قسمت دیستال معده محل ایجاد 30%سرطان های معده است حدود 20%در قسمت میانی معده وحدود 37%در 3/1پروگزیمال معده و13%موارد درگیری کل معده مشاهده شده است.(1)
از ریسک فاکتور های سرطان معده عبارتنداز جهش های ژنی ،عفونت هلیکوباکتر پیلوری و فاکتورهای رژیم غذایی مانند مصرف غذاهای در حال فسادونیز مصرف طولانی مدت غلظت های بالای نیترات در غذاهای خشک شده دودی و نمک سود شده.(4 و1و3)
چاقی و گاسترو ازوفاژیال ریفلاکس دیزیزدر گسترش سرطان های پروگزیمال معده نقش دارند.(3و4)
گروه خونی A (1و9)وسیگار از دیگر ریسک فاکتورهای سرطان معده شناخته شده اند.(5 و3و1و11)
شیوع انواع مختلف سرطان معده بر اساس موقعیت ژئوگرافی،نژاد وشرایط سوشیو اکونومیک متفاوت است.
در ایران شیوع سرطان معده در مناطق شمال و شمال غربی کشور بیشتر است(2).
با بررسی اپیدمیو لوژی سرطان معده در استان قم وشناسایی ریسک فاکتور های موجود میتوان بر روی ریسک فاکتور های محیطی مداخله کرد و به عنوان یک مودالیته اصلی کاهش دهنده پیشرفت سرطان معده،برنامه های پایشی یافتن کنسر معده در مراحل اولیه در گروه های های ریسک، ریت بقا را در بیماران دارای پتانسیل بدخیمی افزایش داد.
با توجه به مطالعات انجام شده در سایر استان های ایران ونیز سراسر جهان،تفاوت های موجود از نظر ریسک سرطان معده در موقعیت های ژئوگرافی مختلف و نیز اختلاف بارز تعداد ریسک فاکتورهای محیطی که در هر ناحیه وجود دارد فرصت مناسبی را برای بررسی در مورد اتیولوژی سرطان معده فراهم می کند.
آناتومی و فیزیو لوژی معده:
معده دارای بخشهای فوندوس ،کاردیا،کورواچر کوچک و بزرگ،بادی ،آنتروم و پیلور میباشد.معده آماده سازی غذا را با نرم کردن و مخلوط کردن لقمه غذایی با پپسین و اسیدانجام میدهد.همچنین اسید معده دستگاه گوارش فوقانی را استریل می کند.اعمال حرکتی معده تغییراتی منطقه ای از خود نشان می دهند.معده پروگزیمال با شل شدن ،عملکردی ذخیره ای داردتا پذیرای غذا باشد.معده دیستال انقباضاتی دوره ای از خود نشان میدهدکه غذا های جامد باقی مانده را خلاف جهت پیلور حرکت می دهد. (1)
اپیدمیو لوژی سرطان معده:
شیوع کنسر معده و مورتالیتی آن در طول 70 سال گذشته کاهش یافته است (1و3و4و5)بااین وجود سرطان معده هنوز چهارمین سرطان شایع و دومین سرطانی است که موجب مرگ می شود. (6و3)
دوسوم سرطان های معده در کشور های در حال پیشرفت مانند ژاپن وکره بیان شده است. . (3و1)
در ایران مناطق شمال و شمال غربی ایران به عنوان مناطق پر خطر برای سرطان معده بیان گردیده است.اردبیل بیشترین شیوع را داراست و در مرتبه بعدی استان های مازندران ، گلستان ،شرق آذربایجان ونواحی وابسته به تهران ریت بالایی از سرطان معده را دارا هستند .در کرمان که یک استان جنوبی است شیوع کمتری از سرطان معده گزارشی است(2).
90درصد سرطان های معده آدنو کارسینوم بیان شده که شیوع نوع روده ای در حال کاهش و شیوع نوع منتشر در حال افزایش است.دو مکان اصلی آدنو کارسینوم معده پروگزیمال(کاردیا)ودیستال(غیر کاردیا)است.در شرق آسیا ،شرق اروپا ومرکز وجنوب آمریکا شیوع کنسر غیر کاردیا بیشتر است در حالی که در جنوب آسیا،شمال و غرب آفریقا ،شمال آمریکا و نیوزلند این شیوع کمتر است.(3)
.در اردبیل شیوع سرطان کاردیا بیشتر از غیر کاردیایی بیان شده است . (2)
آدنوکارسینوم معده
پاتولوژی:
حدود 85%سرطان های معده را آدنو کارسینوم تشکیل می دهد.15%موارد لنفوم و تومر های استرو مایی و لیو میو سارکوم هستند.آدنو کارسینوم معده را می توان به دو زیر گروه تقسیم کرد:نوع منتشر که در آن پیوستگی سلول ها به یکدیگر وجود نداردولذا تک تک سلول ها با ارتشاح به جدار معده باعث افزایش ضخامت آن می شوند،بدون اینکه یک توده متمایز را تشکیل دهند؛نوع روده ای که مشخصه آن سلول های نئوپلاستیک به هم پیوسته است که ساختار توبولی شبه غده را تشکیل می دهند. کارسینوم های منتشر اغلب در افراد جوانتر تشکیل می شوند، در کل معده ازجمله کاردیا به وجود می آیند، قابلیت اتساع معده راکاهش می دهندو پیش آگهی بدتری دارند.سرطان های نوع منتشر دچار نقص پیوندگاهی بین سلولی به علت از دست دادن بیانE-کادهرین هستند.ضایعات نوع روده ای در اغلب موارد زخمی بوده ،عمدتا در آنتروم و انحنای کوچک معده ایجاد شده وغالبا پیش از تشکیل آنها یک فرایند پیش سرطانی طولانی مدت وجود داردکه غالبا با عفونت هلیکو باکتر پیلوری آغاز می شود.در حالی که میزان بروز کارسینوم های منتشر در اکثر جوامع مشابه است،نوع روده ای در مناطق جغرافیایی پر خطر شایعتر می باشد و احتمال بروز آن در مناطقی که شیوع سرطان معده رو به کاهش است ،کمتر می باشد.لذا به نظر می رسد عوامل سبب شناختی متفاوتی در این دو نوع دخیل باشند.در ایالات متحده سرطان های معده در حدود 30%موارد در بخش دیستال معده،در حدود 20%موارد در بخش میانی معده و در حدود 37%موارد در یک سوم پروگزیمال معده تشکیل می شوند.13%باقی مانده کل معده را در گیر می کند.
اتیو لوژی:
مصرف طولانی مدت غلظت های بالای نیترات در غذاهای خشک شده،دودی یا نمک سود شده خطر سرطان معده را افزایش می دهد (1و3و4).تصور می شود نیترات ها به وسیله باکتری ها به نیترات های سرطان زا را مبدل می شوند.چنین باکتری هایی می توانند از خارج همراه با مصرف غذاهای در حال فساد به بدن وارد شوند؛اینگونه مواد غذایی در سراسر جهان به وسیله طبقه پایین اجتمایی-اقتصادی به وفور مصرف می شوند .باکتری هایی نظیر هلیکو باکتر پیلوری می توانند با ایجاد گاستریت مزمن ،از بین بردن اسیدیته و تکثیر در معده ،در این روند سهیم باشند.فقدان اسیدیته ممکن است متعاقب خارج کردن آنتروم (و در نتیجه سلول های مولد اسید)به کمک جراحی برای در مان زخم پپتیک خوش خیم یا پس از آکلریدی،گاستریت آتروفیک و حتی کم خونی پرنشیوز در سالمندان حاصل شود.با توجه به اینکه کاهش میزان بروز سرطان معده در ایالات متحده عمدتا ناشی از کاهش ضایعات دیستال،زخمی و از نوع روده ای بوده است می توان تصور کرد که اصلاح روش های نگهداری غذا و استفاده از یخچال در تمامی طبقات اجتماعی- اقتصادی،میزان بلع باکتری ها را همراه با غذا کاهش داده است.هلیکوباکتر پیلوری با شکل منتشر وپروگزیمال سرطان معده، ارتباط ندارد(1). چاقی و گاسترو ازوفاژیال ریفلاکس دیزیزدر گسترش سرطانهای پروگزیمال معده نقش دارند (3و4).
میزان بروز سرطانهای معده در افراد دارای گروه خونی A بیشتر از افراد دارای گروه خونی O می باشد(1،5،9،11)؛ این واقعیت ممکن است ناشی از تفاوت در ترشح موکوسی باشد که میزان مصونیت مخاط را در برابر سرطان زاها تغییر می دهد. یک جهش رده زایا در ژن _E کادهرین (CDH1)، که به شکل اتوزم غالب به ارث می رسد و یک پروتئین چسبندگی سلولی را کدگذاری می کند، با بروز بالای سرطان مخفی معده در حاملین جوان و بدون علامت این جهش، مرتبط دانسته شده است. زخم های دوازدهه ارتباطی با سرطان معده ندارد.با توجه به الگوی سرطان زایی مرحله به مرحله ،به نظر می رسد جهش در ژن K-rasپدیده اولیه در ایجاد سرطان معده نوع روده ای باشد.بیان ژن C-metدر یک پنجم موارد افزایش می یابدوبا مراحل پیشرفته تر بیماری همراهی دارد.در تقریبا نیمی از تومر های نوع روده ای ،جهش هایی در ژن های سرکوب کننده تومر مشاهده می شود.بیان بیش از حد سیکلین Eبا پیشرفت ضایعه از دیسپلازی به سمت تومر همراه است.تغییرات اپی ژنیک (به ویژه افزایش متیلاسیون)با افزایش خطر ابتلا به بیماری مهاجم همراهی دارد.بتا کاتنین نیز در هسته سلول های تومری در لبه پیشروی تهاجمی تومر دیده شده است.(1)
تظاهرات بالینی:
هنگامی که سرطان های معده سطحی وقابل علاج به کمک جراحی هستند،معمولا نشانه ای ایجادنمی کنند .با گسترش تومر ،بیماران ممکن است از ناراحتی در بخش فوقانی شکم شکایت کنند که شدت آن از یک احساس پری مبهم پس از صرف غذا تا یک درد شدید وممتد متغیر است.بی اشتهایی( اغلب همراه با تهوع خفیف ) بسیار شایع است،اما معمولا شکایت اولیه بیمار نمی باشد.کاهش وزن ممکن است نهایتا دیده شودو تهوع و استفراغ به ویژه در تومر های پیلور شدید می باشد دیسفاژی و سیری زودرس ممکن است نشانه های اصلی ضایعات منتشر برخاسته از کاردیا باشد.علائم فیزیکی در مراحل اولیه بدخیمی وجود ندارد.توده شکمی قابل لمس،دال بر رشد دراز مدت تومر بوده و گسترش موضعی آن قابل پیش بینی است(1). شایترین یافته دردو کاهش وزن و بی اشتهایی ذکر شده است.(9 و10)
کارسینوم های معده به وسیله گسترش مستقیم از دیواره به بافت های اطراف انتشار می یابندوگاه به اندام های مجاور نظیر لوزالمعده کولون یا کبد چسبندگی پیدا می کنند. همچنین تومر از طریق مجاری لنفاوی یا کاشت در سطوح صفاقی انتشار می یابد.متاستاز به گره های لنفی داخل شکمی و فوق ترقوه ای ،تخمدان(تومر کروکنبرگ)،اطراف ناف(گره Sister Mary Joseph)یا کولدوساک(تاقچه Blumerقابل لمس در معاینه رکتوم یا واژن)روی می دهد؛بدخیم نیز ممکن است ایجاد شود .کبد شایعترین محل برای انتشار خونزاد تومر می باشد.(1)
تشخیص:
رادیو گرافی با ماده حاجب دوگانه ساده ترین روش تشخیصی برای ارزیابی بیماران دچار نشانه های اپیگاستر است.استفاده از روش های ماده حاجب دوگانه با شناسایی جزئیات بیشتر مخاط به تشخیص ضایعات کوچک کمک می کند.معده باید در برخی لحظات درطی بررسی رادیوگرافی متسع شود زیرا کاهش قابلیت اتساع ممکن است تنها علامت یک کارسینوم ارتشاحی منتشر باشد.هرچند با روش های رادیو گرافی می توان زخم های معده را در مراحل نسبتا ابتدایی تشخیص داد ،افتراق ضایعات خوش خیم از بدخیم با این روش ها دشوار است.محل آناتومیک یک زخم به خودی خود نمی تواندبدخیم یا خوش خیم بودن را تعیین کند.زخم های معده ای که در رادیوگرافی خوش خیم به نظر می رسند مشکلات ویژه ای را به همراه دارند.برخی از پزشکان معتقدند که درصورتی که تابلوی رادیوگرافیک خوش خیم باشد ،التیام کامل پس از 6هفته با اشعه X قابل رویت باشد و نمای رادیوگرافی با ماده حاجب پس از چند ماه طبیعی باشد گاستروسکوپی الزامی نخواهد بود.با این حال پیشنهاد شده است گاستروسکوپی،بیوپسی و برس زدن ضایعه برای سیتولوژی در تمامی بیماران دچار زخم معده برای رد بدخیمی انجام شود(1).
درمان:
خارج کردن کل تومر( به کمک جراحی)همراه با گره های لنفی مجاور تنها بخت بیماران برای درمان است.با این حال این روش در کمتر از یک سوم بیماران قابل اجرا است.در بیماران دچار کارسینوم های دیستال ساب توتال گاسترکتومی درمان انتخابی خواهد بود،در حالی که افراد مبتلا به تومر های پروگزیمال تر به توتال گاسترکتومی نیاز دارند.به نظر میرسد خارج کردن گسترده گره های لنفی در این بیماران ،خطر بروز عوارض را افزایش میدهد،بدون اینکه تاثیری بر طول عمر آنها داشته باشد.پیش آگهی متعاقب خارج کردن کامل تومر به میزان نفوذ تومر به دیواره معده بستگی داردو با درگیری گره های لنفاوی منطقه ای ،تهاجم عروقی و محتوای DNAغیر طبیعی رابطه معکوس دارد.
در نتیجه 25تا30درصد مواردی که امکان خارج کردن کامل تومر در آنها وجود دارد،میزان بقای 5ساله در مورد تومرهای دیستال در حدود 20 درصد ودر تومر های پروگزیمال کمتر از 10درصد و حد اقل در 8سال نخست پس از جراحی ،احتمال عود وجود دارد.
آدنوکارسینوم معده یک تومر نسبتا مقاوم به پرتودرمانی است ومهار کافی تومر اولیه به دوزهایی از پرتو خارجی نیاز دارد که فراتر از تحمل ساختارهای اطراف نظیر مخاط روده و طناب نخاعی می باشد.در نتیجه ،نقش اصلی پرتودرمانی در بیماران ،تسکین درد است.پرتودرمانی به تنهایی پس از خارج کردن توده تومر ،تاثیری بر طول عمر بیمار ندارد.در مورد تومر های غیرقابل برداشت به کمک جراحی و محدود به اپیگاستر ،طول عمر بیمارانی کهcGy 4000-3500دریافت کرده اند،بیش از بیماران مشابهی که تحت پرتودرمانی قرار نگرفتند،نبوده است؛با این حال،تجویز 5-فلوئورو اوراسیل و لوکوورین همراه با پرتو درمانی ،اندکی طول عمر بیمران را افزایش می دهد.
تجویز چند دارویی سیتوتوکسیک در بیماران مبتلا به کارسینوم پیشرفته معده ، با پاسخ های نسبی در
30-50درصد از بیماران همراه بوده و در بیمارانی که به داروها پاسخ داده اند،فوایدی حاصل شده است.این رژیم های دارویی عموما مشتمل اند بر سیس پلاتین به همراه اپی روبیسین و انفوزیون 5-FU،یا به همراه ایرینوتکان.علیرغم این پاسخ های قابل توجه ،پسرفت کامل تومر نادر بوده،پاسخ های نسبی گذرا هستند و تاثیر کلی درمان چند دارویی بر میزان بقای بیماران نا معلوم است.استفاده از شیمی درمانی به تنهایی(به عنوان درمان کمکی)پس از خارج کردن کامل تومر،افزایش ناچیزی در میزان بقای بیماران ایجاد کرده است.با این حال شیمی درمانی چند دارویی قبل وپس از جراحی وهمچنین شیمی درمانی و پرتو درمانی پس از جراحی ،میزان عود را کاهش و بقای بیماران را افزایش داده است(1).
لنفوم اولیه معده
لنفوم اولیه معده نسبتا ناشایع بوده، کمتر از15% بدخیمی ها معده و در حدود 2% از کل لنفومها را شامل می شود. بااین حال، معده شایعترین محل لنفوم در خارج از گره های لنفی می باشد و شیوع لنفوم معده در طی 30 سال گذشته افزایش یافته است. افتراق این بیماری از آدنوکارسینوم معده دشوار است؛ بیشترین شیوع هر دو تومور در دهه ششم زندگی است؛ نشانه های هر دو به صورت درد اپیگاستر، سیری زودرس و ضعف عمومی می باشد؛ و معمولا در رادیوگرافی با ماده حاجب به صورت زخم هایی همراه با الگوی ضخیم و نامنظم مخاطی مشخص می شود. گاه تشخیص لنفوم معده از طریق بررسی سیتولوژیک نمونه های به دست آمده از برس زدن ضایعه امکانپذیر است، اما معمولا بیوپسی در گاستروسکوپی یا لاپاروتومی ضروری می باشد. در صورتی که بیوپسی های گاستروسکوپیک نتوانند لنفوم را ردیابی کنند، نمی توان وجود لنفوم را کاملا منتفی دانست، زیرا بیوپسی های سطحی ممکن است ارتشاح لنفوئید عمقی را تشخیص ندهند. آسیب شناسی ماکروسکوپیک لنفوم معده نیز ممکن است مشابه آدنوکارسینوم باشد، خواه به صورت یک ضایعه حجمی وسیع واقع در آنتروم یا تنه معده، یا یک فرایند منتشر که به سراسر زیر مخاط معده و حتی دوازدهه گسترش می یابد. از نظر میکروسکوپی، اکثر تومورهای لنفوئید معده، لنفوم های غیرهوچکین سلول B هستند؛ بیماری های هوچکین معده واقعا نادر است. از نطر یافت شناختی، این تومورها از فرآیندهای سطحس و کاملا تمایز یافته ، خطر تمامی انواع لنفوم معده و به ویژه لنفومMALT را افزایش می دهد. لنفوم های معده در ابتدا به گره های لنفی منطقه ای(اغلب به حلقه والدیر) انتشار یافته است و از آنجا به سایر نقاط منتشر می شوند. مرحله بندی لنفوم های معده مشابه سایر لنفوم ها است(1).
درمان:
با توجه به اینکه لنفوم اولیه معده بسیار علاج پذیرتر از آدنوکارسینوم معده است، تشخیص صحیح ضروری می باشد. درمان آنتی بیوتیکی عفونت هلیکوباکترپیلوری موجب پسرفت 75% از لنفوم های MALT معده شده است و باید پیش از اقدام به جراحی، پرتو درمانی یا شیمی درمانی مدنظر باشد. فقدان پاسخ به درمان ضد میکروبی می تواند در ارتباط نابهنجاری های کروموزومی خاص یعنی جابجایی 11 به 18(t11:18) باشد. در بیمارانی که به این درمان پاسخ می دهند، بررسی های آندوسکوپیک دوره ای ضروری می باشدزیرا مشخص نیست سلول های نئوپلاستیک نابود شده اند یا صرفا سرکوب گشته اند، هر چند که پاسخ به درمان ضد میکروبی تا مدت های طولانی ادامه دارد. در بیماران مبتلا به لنفومهای درجه بالا ، گاسترکومی ناکامل که معمولا همراه با شیمی درمانی چند دارویی پس از جراحی انجام می شود، میزان بقای 5 ساله را به 40 تا 60 درصد می رساند.ضرورت اقدام به جراحی وسیع روشن نیست.، به ویژه در بیمارانی با شواهد رادیوگرافیک درگیری گره های لنفی قبل از جراحی که در آنها شیمی درمانی به اضافه ریتوکسیماب، موثر خواهد بود. نقش پرتودرمانی مشخص نیست، زیرا اکثر موارد عود در محلی دور از اپیگاستر روی می دهد(1).
سارکوم غیر لنفوئید معده
لیومیوسارکوم ها و تومورهای GIST 1 تا 3 درصد از نئوپلاسمهای معده را به خود اختصاص می دهند. شایعترین محل آنها بر روی دیواره خلفی و قدامی فوندوس معده بوده و اغلب زخمی شده و خونریزی می کنند. حتی ضایعاتی که در بررسی های بافت شناختی خوش خیم به نظر می رسند، در بدن ممکن است رفتار بدخیم داشته باشند. این تومورها به ندرت به اندام های مجاور دست اندازی می کنند و مشخصا به گره های لنفی متاستاز نمی دهند، اما ممکن است به کبد و ریه ها انتشار یابند. درمان انتخابی خارج کردن آنها به وسیله جراحی است. شیمی درمانی چند دارویی تنها به بیماران مبتلا به متاستاز به کار می رود. تمامی این تومورها باید از نظر جهش در گیرنده c-kit ، بررسی شوند. GIST ها به شیمی درمانی معمول جواب نمی دهند؛ اما حدود 50% بیماران مبتلا به این تومورها وقتی با ایمانتینیب مسیلات (Gleevec) درمان شوند پاسخ عینی و افزایش طول عمر را تجربه می کنند. بسیاری از بیماران مبتلا به GIST که تومور هایشان که بعدا به ایماتینیب مقاومت نشان می دهد، از مصرف سانیتینیب (Sutent) سود می برند(1).
مطالعات
1- در این مطالعه که اپیدمیو لوژی سرطان معده در ایران توسط ملکزاده و همکاران بررسی شده مناطق شمال و شمال غربی ایران را به عنوان مناطق پر خطر برای سرطان معده بیان کرده است.اردبیل بیشترین شیوع را داراست و در مرتبه بعدی استان های مازندران ، گلستان ،شرق آذربایجان ونواحی وابسته به تهران ریت بالایی از سرطان معده را دارا هستند .در کرمان که یک استان جنوبی است شیوع کمتری از سرطان معده گزارشی است .در اردبیل شیوع سرطان کاردیا بیشتر از غیر کاردیایی بیان شده است .در ریسک فاکتور های بررسی شده هلیکوباکتر پیلوری،آتروفیک گاسترایتیس و مصرف زیاد saltمهمترین ریسک فاکتور هادر ایران یافت شده که این با مشاهدات جهانی مطابقت دارد.مصرف کم میوه تازه و مصرف زیاد گوشت قرمز نیز در ایران به عنواو عامل خطر پیشنهاد شده است.(2)
2- در این مطالعه اپیدمیولوژی سرطان معده در 7استان توسط نوری نیر و همکاران بررسی شد از بین بیماران بیشترین شیوع متعلق به تهران بود با 5/58% و کمترین شیوع مربوط به سیستان و بلوچستان بود با 3/1%.از نظر توضیع جنسی 73%مرد و27%زن بودند.شیوع بیشتر سرطان اولیه ی معده در مردان به میزان 7/2 برابر بود که با آمارهای منتشر شده از سراسر دنیا مطابقت داشت.شایعترین محل استقرار تومر در یک سوم تحتانی معده (8/39%)بیان شده که این نیز با آمارهای منتشره از سراسر دنیا مطابق بوده است.(8)
3- در این مطالعه که در کاشان انجام گرفت در 141 بیمار مورد مطالعه بیشترین شیوع در گروه سنی 70-80 سال بودندکه در مردان 8/2 برابر نسبت به زنان بود .شایعترین یافته ی بالینی به ترتیب درد اپیگاستر ،کاهش وزن و بی اشتهایی بیان شده است.شایعترین گروه خونی A+وسپس O+بودند.شایعترین محل گرفتاری معده ناحیه ی آنتر گزارش شده که در 2سال آخر بررسی شیوع سرطان کاردیا رو به افزایش بوده است.شایعترین نوع تومر آدنو کارسینوم گزارش شد.در این مطالعه پیشنهاد شده بود که گروه خونی Aبه عنوان عامل خطر باید در بیماران با علائم گوارشی معده نظر گرفته شود.ونیز بیان شد که درد اپیگاستر ،کاهش وزن و بی اشتهایی در بیمار بالای 50سال باید به عنوان ابزار بیمار یابی در نظر گرفته شود و در برخورد با آن باید شک قوی به سرطان معده داشت وآندوسکوپی معده هر چه سریعتر انجام شود.(9)
4- در مطالعه دیگری که در استان فارس انجام شده است کلیه موارد ثبت شده سرطان معده در مرکزثبت سرطان استان فارس بین سالهای 1380تا1384مورد مطالعه قرار گرفت.اطلاعات لازم با استفاده از فرمهای ثبت سرطان ونیز پرونده های بیمارستانی بیماران به دست آمد.یافته ها از 442 مورد ثبت شده سرطان معده6/ 68درصد مذکر و 4/31 درصد مونث بودند. میانگین سنی کل بیماران 4/58 سال ، میانگین سنی مردان 73/60سال و زنان 29/53سال تعیین شد.5/91درصد افراد متاهل اکثریت مردان کشاورز و دامدار و اکثریت زنان خانه دار بودند.8/34درصد از مبتلایان ساکن شیراز و بقیه از شهریتانهای اطراف بودند.سابقه مصرف دخانیات توسط 8/52 درصد بیماران مثبت بود.شایعترین یافته بالینی در بیماران به ترتیب درد اپیگاستر،کاهش وزن و بی اشتهایی بود.(11)
5-در مطالعه دیگری که توسط زنده دل و همکاران انجام شده بیان شده است که سرطان معده شایعترین سرطان در مردان ایرانی است.میزان بروز آن در مناطق جغرافیایی کشور متفاوت است با این حال الگوی بروز سرطان معده در ایران مشخص نیست و میزان میرایی آن در استانهای مختلف کشور تفاوت زیادی با هم دارد که کمترین آن در استان هرمزگان و بیشترین آن در استان کردستان میباشد.کشور ما از نظر میزان بروز سرطان معده جزو مناطق پر خطر محسوب میشود.(12)
6-در مطالعه دیگری که در بیمارستان شهدای تجریش طی سالهای 1378-1384انجام شده است بررسی بر روی 400 پرونده بیمار مبتلا به سرطان معده انجام شد که.8/96%موارد آدنو کارسینوم بود شایعترین محل درگیری آنتروم وشایعترین علامت بالینی ذکر شده درد اپیگاستر بود.(10)
7- در مطالعه دیگرکه توسط کلاه دوزان و همکارانش انجام شده بیان شده است که شیوع سرطانهای GIدر ایران بالا است.مناطق شمال و شمال غربی ایران مناطق پرخطر برای سرطان معده محسوب میشوند.مناطق غربی و مرکزی جزءمناطق باخطر متوسط و مناطق جنوبی در ریسک پایینی قرار دارند.اردبیل بیشترین شیوع سرطان معده را در ایران دارا می باشد(7).
8-در این مطالعه که توسط کریو و همکارش انجام شده بیان شده است که شیوع کنسر معده و مورتالیتی آن در طول 70 سال گذشته کاهش یافته است با این وجود سرطان معده هنوز چهارمین سرطان شایع و دومین سرطانی است که موجب مرگ می شود.دو سوم سرطان های معده در کشور های در حال پیشرفت مانند ژاپن وکره بیان شده است.90 درصد سرطان های معده آدنو کارسینوم بیان شده که شیوع نوع روده ای در حال کاهش و شیوع نوع منتشر در حال افزایش است.دو مکان اصلی آدنو کارسینوم معده پروگزیمال(کاردیا)ودیستال(غیر کاردیا)است.در شرق آسیا ،شرق اروپا ومرکز وجنوب آمریکا شیوع کنسر غیر کاردیا بیشتر است در حالی که در جنوب آسیا،شمال و غرب آفریقا ،شمال آمریکا و نیوزلند این شیوع کمتر است.
در غرب تومر های پروگزیمال معده در حال افزایشند دراما با بررسی های انجام شده در ژاپن هنوز تومر های دیستال شایعترند.بیشترین شیوع سنی در سنین 50-70 سال است.سورویوال در کشورهای با شیوع بالاتر سرطان معده بیشتر است.
هلیکو باکتر پیلوری و فاکتور های رژیم غذایی به عنوان ریسک فاکتور اصلی برای سرطان های دیستال معده است در حالی که گاسترو ازوفاژیال ریفلاکس دیزیز و چاقی نقش مهمی را در سرطان های پروگزیمال بازی می کنند.ریسک فاکتور چاقی در مردان بیشتر است.تمباکو نیز یک ریسک فاکتوربه خصوص در سرطان های دیستال است وبین دوز سیگار مصرفی و ریسک سرطان معده یک رابطه مستقیم وجود دارد.(3)
9- مطالعه دیگرکه توسط Jemal Ahmedinو همکارانش انجام شده انجام شده بیان شده است 989600 مورد جدید سرطان معده و738000مرگ در سال 2008 رخ داد که که حدود 8%از کل موارد و 10% از کل مرگ ها بوده است.حدود70%از موارد جدید ومرگ ها در کشورهای در حال توسعه رخ داد .در این مطالعه بیان گردید که سرطان معده در مردان حدود 2 برابر زنان است.بیشترین شیوع در آسیای شرقی ،اروپای شرقی و جنوب آمریکا و کمترین شیوع از شمال آمریکا و بخش های زیادی از آفریقا گزارش شد . این تفاوت ممکن است ناشی از تفاوت در الگوی تغذیه ای مخصوصا در کشور های اروپایی و نیز شیوع عفونت هلیکو باکتر باشد.
شیوع کنسر معده در اکثر قسمت های جهان کاهش یافته است که می تواند به علت افزایش دسترسی به یخچال و افزایش دسترسی به میوه وسبزی تازه ونیز کاهش مصرف غذاهای نمک سود و مانده باشد.(5)
فصل سوم:مواد و روش کار
نوع مطالعه :
نوع مطالعه به صورت یک مطالعه بررسی بیماران(Case series)انجام شد.
جامعه پژوهش :
جامعه پژوهش در این تحقیق شامل کلیه بیماران مبتلا به سرطان معده ثبت شده در استان قم از سال 1384 تاسال 1389می باشد.
روش نمونه گيري :
روش نمونه گیری در پرونده های مربوط به سالهای 84 تا 89 به شکل سرشماری بوده و از همه پرونده های موجود در طول این مدت اطلاعات جمع آوری گردید. در خصوص بیمارانی که مورد پرسش قرار گرفتند نوع و چگونگی نمونه گیری بصورت سر شماری بوده است.
روش محاسبه و حجم نمونه:
حجم نمونه شامل تمام بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384 تا سال 1389 بوده و شامل 341 بیمار می باشد.
چگونگي جمع آوري اطلاعات:
جمعآوری اطلاعات را باید به دو حوزه مختلف تقسیم کرد. در یک حوزه که از منابع خارجی، کتابها، مقالات، اسناد و متون اینترنتی استفاده شده و از طرف دیگر در کشف اطلاعات اسنادی موجود در پرونده های بیماران سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389 است که نیاز داشت تا به پروندهها مراجعه و اطلاعات طبقهبندی شده را از آن خارج گردد.در مورد داده هایی مانند مصرف سیگار وغیره که در پرونده درج نشده بوداز طریق مصاحبه اطلاعات مورد نیاز جمع آوری گردید.
روش تجزيه و تحليل اطلاعات:
در این مطالعه نمونه گیری ساده غیر تصادفی بوده که با استفاده از اطلاعات ثبت شده در پرونده بیماران اطلاعات مورد نیاز جمع آوری گردید و سپس با استفاده از برنامه نرم افزاری SPSSو روش آماری توصیفی اپیدمیولوژی سرطان معده در استان مشخص گردید.
.
ملاحظات اخلاقي: :
مطالعه حاضر هیچ گونه منافاتی با اصول اخلاقی نداشت.برای حفظ اسرار بیماران تنها داده های مربوط به اهداف گزارش گردید.درارائه ی نتایج طرح از هر گونه دخل وتصرف جلوگیری به عمل آمدو نتایج در عین صداقت و صحت درج گردید.هیچ گونه بار اضافی مادی و معنوی به بیماران مورد مطالعه تحمیل نشدو همچنین دستورالعمل های کمیته ی اخلاق پزشکی دانشگاه قم مربوط به موازین اخلاقی در تحقیقات پزشکی و اصول بیانیه هلسینکی رعایت گردید.
مشكلات اجرايي:
مطالعه حاضر به صورت بررسی اطلاعات بیماران مبتلا به سرطان معده ثبت شده در پرونده های بیماران و نیز اطلاعات ثبت شده در مرکز بهداشت استان قم انجام گردید.بخشی از اطلاعات مربوط به عوامل خطر از طریق تماس تلفنی با بیماران از طریق شماره های درج شده در پرونده بود ودر مواردی امکان برقراری تماس تلفنی با بیمار یا خانواده او وجود نداشت ویااطلاعات پرونده بیمار ناقص بود.بنا بر این فراوانی ودرصد مربوطه برای موارد موجود محاسبه گردید.
جدول متغیرها:
مشخصات متغیر کمی کیفی نقش تعریف عملی
روش اندازه گیری واحد اندازه گیری
پیوسته گسسته اسمی رتبه ای سن * مستقل پرونده سال
جنس * مستقل پرونده مرد / زن
نوع تومر * مستقل پرونده آدنوکارسینوم.لنفوم.تومرهای استرومایی.لیومیوسارکوم
محل تومر * مستقل پرونده دیستال.میانی.پروگزیمال
.کل معده
علائم بالینی * وابسته مصاحبه دردشکم.تهوع.بی اشتهایی .کاهش وزن
گروه خونی * مستقل پرونده / مصاحبه A . B. AB .O
ابتلا به هلیکو باکتر * مستقل پرونده / مصاحبه بلی / خیر
مصرف سیگار * مستقل مصاحبه بلی/ خیر
سابقه فامیلی * مستقل مصاحبه بلی / خیر
محل سکونت * مستقل پرونده شهر/ روستا
فصل چهارم:نتایج
یافته ها:
تعداد 341 نفر از افراد دارای کانسر معده در این مطالعه مورد بررسی قرار گرفتند .
1.سن
میانگین سنی بیماران 09/65 سال با انحراف معیار 25/14 سال بود.کمترین سن 19 سال و بیشترین آن 90 سال بود.
در این مطالعه میانه سنی افراد 68 سال بود وبه عبارتی 50 درصد افراد بیمار زیر 68 سال سن داشتند.
جدول 1-4تعیین توزیع فراوانی سن بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389
تعداد کمترین بیشترین میانگین انحراف معیار
سن
333
19
90
65.23
14.244
نمودار شماره 1-4: هیستوگرام سن بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389
2-جنسیت
از نظر جنس بیشتر بیماران مرد بودند به طوری که 250 نفر (3/73 درصد) مرد و 91 نفر (7/26 درصد) نیز زن بودند.
جدول 2-4تعیین فراوانی جنسی بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389
جنسیت فراوانی درصد معتبر
مرد 250 73.3
زن 91 36.1
کل 341 100
3-نوع تومر
از نظر نوع تومور اکثریت قریب به اتفاق بیماران آدنو کارسینوما داشتند به این صورت که 5/98 درصد
آدنوکارسینوما و 3/0 درصد لنفوما و 3/0 درصد لیومیوسارکوما و 9/0 درصد استروما تومور داشتند.
جدول 3-4تعیین فراوانی انواع تومرهای بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389
نوع تومر فراوانی درصد صحیح
آدنوکارسینوم 322 98.5
لنفوم 1 3.
لیومیوسارکوم 1 3.
تومر استرومایی 3 9.
کل 372 100
موارد ناقص 14 کل 341
نمودار شماره3-4: فراوانی انواع تومرهای بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389
4-محل تومر
از نظر محل توموربیشترین محل درگیری ناحیه پروگزیمال و کمترین محل در گیری ناحیه گاستریک بود.به این صورت که 6/27 درصد دیستال و 4/19 درصد میدل و 52 درصد پروگزیمال و1 درصد درگیری کل معده بودند.
جدول 4-4تعیین فراوانی محل های گرفتاری تومر بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389
محل تومر فراوانی
درصد معتبر
دیستال 27 27.6
میانی 19 19.4
پروگزیمال 51 52
تمام معده 1 1
کل 98 100
موارد ناقص 243 کل 341
نمودار شماره4-4: فراوانی محل های گرفتاری تومر بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389
5-علائم بالینی
اکثر افراد درد دور شکم و پس از آن حالت تهوع داشتند .به این صورت که از نظر علایم بالینی 8/58 درصد درد
شکم و 8/9 درصد آنورکسی و 2درصد کاهش وزن و 4/29 درصد تهوع داشتند
جدول 5-4تعیین فراوانی علائم بالینی بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389
علائم بالینی فراوانی درصد معتبر
درد شکم 30 58.8
بی اشتهایی 5 9.8
کاهش وزن 1 2.0
تهوع 15 29.4
کل 51 100.0
موارد تاقص
290 کل 341
نمودار شماره5-4: فراوانی علائم بالینی بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389
6-ابتلا به عفونت هلیکو باکتر پیلوری
از نظر سابقه هلیکوباکتر پیلوری اکثر بیماران منفی بودند به این صورت که 3/9 درصد مثبت و 7/90 درصد منفی بودند.
جدول 6-4تعیین فراوانی ابتلا به عفونت هلیکوباکتر پیلوری در بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از
سال 1384-1389
ابتلا به هلیکوباکتر فراوانی درصد معتبر
بله 4 9.3
خیر 39 90.7
کل 43 100.0
موارد ناقص 298 کل 341 7- سابقه فامیلی
از نظر سابقه خانوادگی 3/20 درصد مثبت و 7/79 درصد منفی بودند.
جدول 7-4تعیین فراوانی وجود سابقه فامیلی در بستگان درجه اول بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم
از سال 1384-1389
سابقه فامیلی فراوانی درصد معتبر
بله 12 20.3
خیر 47 79.7
کل 59 100.0
موارد ناقص 282 کل 341 8-گروه خونی
از نظر نوع گروه خونی بیشترین گروه خونی O و سپس گروه خونی A قرار داشت. به این صورت که 5/37 درصد O و 2/6 درصدAB و 25 درصد B و 2/31 درصد A بودند.
جدول 8-4تعیین فراوانی گروه های خونی بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389
گروه خونی فراوانی درصد معتبر
O 6 37.5
AB 1 6.3
B 4 25.0
A 5 31.3
کل 16 100.0
موارد ناقص 325
کل
341
نمودار 8-4: فراوانی گروه های خونی بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389
9-مصرف سیگار
ازنظر سابقه مصرف سیگار بیشتر افراد غیر سیگاری بودند به طوری که 9/36 درصد سیگاری و 1/63 درصد غیر سیگاری بودند.
جدول 9-4تعیین فراوانی مصرف سیگار بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389
مصرف سیگار فراوانی درصد معتبر
بله
24
36.9
خیر 41
63.1
کل 65 100.0
موارد ناقص 276 کل 341 10-محل اقامت
از نظر محل سکونت اکثراً ساکن شهر بودند به این صورت که 9/91 درصد شهری و 1/8 درصد روستایی بودند.
جدول 10-4تعیین فراوانی محل اقامت بیماران بیماران مبتلا به سرطان معده در استان قم از سال 1384-1389
محل اقامت فراوانی درصد معتبر
شهری 308 91.1
روستایی 27 8.1
کل 335 100.0
موارد ناقص 6 کل 341 فصل پنجم:بحث
بحث
در این مطالعه میانگین سنی بیماران 9/65بوده است که تقریبا با مطالعات دیگر انجام شده مطابقت داردبه طوری که در یک مطالعه بیشترین شیوع سنی 50تا 70 سال ذکرشده(3)ودر مطالعه دیگر 70تا 80 سال(5)و در مطالعه دیگر بیان شده که 92%موارد بالای 55سال بودند (9)و نیز در مطالعه انجام شده در استان فارس میانگین سنی بیماران 4/58بان شده است.
در این مطالعه 3/73%بیماران مرد و 7/26%بیماران زن بودند که نسبت فراوانی مرد به زن74/2میباشد. در مطالعات دیگر انجام شده این نسبت7/2(4)،8/2(5)،8/1(9)و1/2(11)که نسبت به دست آمده در این مطالعه با این نسبتها هم خوانی دارد.
در مطالعه انجام شده 9/91درصد موارد شهر نشین بودند که نشان می دهد که در مناطق با سوشیو اکونومی بالا شیوع سرطان پروگزیمال معده بیشتر است .با توجه به بهبود شرایط نگهداری مواد غذایی و استفاده از یخچال به نظر می رسد ریسک فاکتور های دیگری برای شیوع سرطان های معده به ویژه نوع پروگزیمال وجود دارد که با رژیم های غلط غذایی و سبک زندگی شهر نشینی قابل توجیه باشد.
شایعترین نوع تومر در این بیماران آدنو کارسینوم با فراوانی 5/98%وسپس لنفوم 3/0درصد،لیومیوسارکوم 3/0 درصدوتومرهای استرومایی9/0درصدکه در تمام مطالعات دیگر انجام شده نتایج مشابه این بررسی می باشد.
از نظر محل تومربیشترین محل درگیری در ناحیه پروگزیمال با 52%فراوانی وسپس دیستال با6/27%،ناحیه میانی 4/19 درصد و1%موارد نیز درگیری کل معده مشاهده شد که با مطالعات دیگر مطابقت دارد.
شایعترین علامت بالینی در این بررسی به ترتیب شامل درد شکم ،تهوع ،بی اشتهایی و کاهش وزن بود که با سایر مطالعات انجام شده مطابقت داشت.
در این مطالعه گروه خونی به عنوان یک ریسک فاکتور مورد بررسی قرار گرفت که در بررسی انجام شده گروه خونی Oبا 2/37%بیشترین فراوانی وسپس گروه خونیAبا2/31%فراوانی قرارداشت.در سایر مطالعات از گروه خونی AوOبه عنوان ریسک فاکتوربروز سرطان معده یاد شده است که در این مطالعه نیز این دو گروه خونی بیشترین شیوع را دارند.
ریسک فاکتور دیگر مورد بررسی عفونت هلیکو باکتر پیلوری می باشد 7/90درصد موارد منفی ودر 3/9%موارد مثبت بود .باید در نظر داشت که عفونت هلیکو باکتر پیلوری به عنوان یک ریسک فاکتور در سرطان های دیستال معده به شمار می رود و با توجه به شیوع بیشتر سرطان های پروگزیمال معده در قم کم بودن موارد مثبت این عفونت قابل توجیه میباشد.
در این مطالعه سابقه فامیلی کنسر معده به عنوان یک ریسک فاکتور مورد بررسی قرار گرفت که در 7/79%سابقه فامیلی منفی و 3/20% سابقه فامیلی مثبت ذکر شده که می توان نتیجه گرفت که نقش عوامل محیطی در بروز سرطان معده در استان قم بیشتر میباشد.
ریسک فاکتور آخر مورد بررسی مصرف سیگار بود که در 9/36%موارد سابقه مصرف سیگار مثبت و در 1/63%موارد منفی بود که با توجه به اینکه سیگار یک ریسک فاکتور در سرطان های دیستال معده است ودر استان قم شیوع سرطان پروگزیمال معده بیشتر است به نظر می رسد این موارد منفی قابل توجیه باشد.
فصل ششم :نتیجه گیری و پیشنهادات
نتایج به دست آمده نشان می دهد که بروز سرطان معده در مردان 74/2برابر زنان میباشد و بشتترین گروه سنی درگیر افراد بالای 60 سال می باشند.
شایعترین نوع تومر آدنوکارسینوم بوده و شایعترین محل تومر ناحیه پروگزیمال معده می باشد.علائم بالینی به ترتیب شیوع درد شکم ،تهوع، بی اشتهایی و کاهش وزن بوده که درد شکم به عنوان شایعترین علامت بالینی مشخص گردید.
همچنین میتوان از گروه های خونی Oو A به عنوان ریسک فاکتور بروز سرطان معده یاد کرد.
سابقه خانوادگی منفی نیز نشان دهنده نقش بیشتر عوامل محیطی در بروز سرطان معده می باشد.
در این مطالعه اکثریت موارد بیماران از نظر عفونت هلیکوباکتر پیلوری منفی بودند و مصرف سیگار نیز در اکثر بیماران منفی بود که این تایید کننده نقش کم این دو عامل در سرطان های پروگزیمال معده است.
تغییر محل تومر از دیستال به پروگزیمال بیان گر تغییر ریسک فاکتور ها و اتیولوژی ها است .با توجه به بررسی انجام شده و شیوع بالای کنسر های پروگزیمال معده در استان قم باید به ریسک فاکتور های آن که GERDوچاقی می باشد توجه بیشتری گردد و در راستای پیشگیری و در مان این دو عامل تلاش بیشتری صورت گیرد.
.
پیشنهادات
1-با توجه به یافته های این مطالعه استنباط می شود که نقش عوامل اکتسابی بیشتر از عوامل ارثی می باشد لذا باید در جهت کنترل این ریسک فاکتور ها ونیز شناسایی افراد های ریسک بر آمد.
2-با توجه به اینکه شیوع سرطان های پروگزیمال معده در استان قم بیشتر می باشد باید به ریسک فاکتور های آن مانندچاقی و گاسترو ازوفاژیال ریفلاکس دیزیز توجه بیشتری نمود.
3-همچنین باید شکایت هایی مانند درد شکم ،تهوع ،بی اشتهایی و کاهش وزن در افراد بالای 60 سال مهم در نظر گرفته شودو اقدامات مورد نیاز مانند آندوسکوپی جهت بررسی ابتلا به سرطان معده انجام گیرد.
4-انجام مطالعات مشابه اما به صورت آینده نگر و نیز بررسی دیگر ریسک فاکتور ها و طول عمر بیماران نیز می تواند اطلاعات دقیق تری را در مورد اتیولوژی بیماری و نیز پیگیری بهتر بیماران فراهم آورد.
فهرست منابع
Lungo ,Fosi, Casper, Hoser, Jemison, Loscalzo. Harrisonُ s principles of Internal medicine 18th ed .c2012:chapter87 ،page 571
2-Reza Malek zadeh MD, Mohammad H.Derakhshan MD,Zinab Mlekzadeh MD. Gastric cancer in Iran Epidemiology and Risk FactorنArch Iran Med 2009ن 12(6):576-583.Avalible frhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1987751
3-Crew KD,Neugut AL .Epidemiology of gastric cancer. World Gastroentrol.2006Jan 21ن12(3):354-62:Avalible from:www.wjgnet.com
4-Annie On On Chan, MDBenjamin Wong, DSc, MD, PhD epidemiology of gastric cancer uptodat2013. Available from: http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-of-gastric-cancer
5-.Jemal A bray F, Center MM, Ferly J, Ward E, Forman D. Global cancer statistic CA Cancer J Cline. 2011 Mar-Apr;61(2):69-90. doi: 10.3322/caac.20107. Epub 2011 Feb 4.Avalibfrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov
6-Brenner H, Rothenbacher D, Arndt V Epidemiology of Stomach cancer [rserialonline] -Methods Moll Biol. 2009;472:467-77. doi: 10.1007/978-1 Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed-
7-Kolahdoozan S, Sadjadi A, Radmard AR, Khademi H. Five common cancers in Iran-Arch Iran Med. 2010 Mar;13(2):143-6.Avalible from:www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
.
8-Nourinayer B , Akhondi Sh , Asadzadeh H , Ansari Sh , Behrouz N, , Zali MR . Evaluation of gastric cancer related indicators in Tehran and 7 other provinces in, 1999 and 2000. 3. 2005; 15 (1) :15-18 URL. Available from: http://www.iau-tmuj.ir
9-DavoodAbadi A, Sharifi H, Erfan N, Dianati M, AbdolRahim Kashi E. An Epidemiologic and clinical survey onGastirc Cancer patients referred to Shahid Beheshti hospital of (1994-2001). R 10 (34):211-220URLAvaliblefrom: http://rjms.iums.ac.ir10-Iravani shahrokh,sadeghi shahriar.Epidemiology and clinical survey on Gastric cancer patients hospitalized in Shohada tajrish hospital in1378-1384؛Journal of Army universityof medical sicences of tI.R.Iran1385;4(2)827-825.Avalible from : http://journals /ujaums.ir
11-Rajaiefard A, Moghimi B, Tabatabaie S, Safaie A, Tabeie S. Epidemiological and clinical features of gastric cancer: descriptive study of cancer registry cases of Fars province (2001-2006). ISMJ. 2011; 14 (2): 114-121URL.Avalible from: http://ismj.bpums.ac.ir12-Zendedel Kazem, Marzban Maryam, Jafari Nahid, Nahvi javad Azin, Mohaqeqi Mohammad Ali Geographic pattern of mortality and epidemiology of Gastric Cancer: science and health Journal 1389;5:63.Avalible from: http://www.SID.irپیوست:پرسشنامه
نام و نام خانوادگی:
سن…..سال
جنس: مرد زن
محل سکونت: شهر روستا
گروه خونی: A B AB O
مصرف سیگار: بلی خیر
نوع تومر: آدنوکارسینوم لنفوم لیومیوسارکوم تومرهای استرومایی
محل تومر: دیستال میانی پروگزیمال کل معده
