عضو شوید
عضویت سریع
تبادل لینک هوشمند 
آمار مطالب
آمار بازدید
89 3-5 کاربرد یافته ها…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
91 4-5 پیشنهادات برای پژوهش های بعدی ……………………………………………………………………………………………………….
فهرست منابع…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 92
پیوست ها ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………101
چکیده انگلیسی……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….106
فهرست جداول
عنوان صفحه
جدول 4-1 : توزیع فراوانی واحدهای پژوهش بر حسب برخی ویژگی های فردی و اجتماعی و عوامل مرتبط بابیماری در در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید ……………………………………………………………..60
جدول 4-2 : توزیع فراوانی وضعیت ناتوانی در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید……….. 62
جدول4- 3: توزیع فراوانی” وضعیت توان خودمراقبتی ” در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید ………………………………………………………………………………………………………………………………. 63
جدول شماره 4- 4: تعیین میانگین توان خودمراقبتی به تفکیک سطوح ناتوانی در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید……………………………………………………………………………………………………. 63
جدول 4- 5: تعیین درصد توان خودمراقبتی به تفکیک وضعیت ناتوانی در بیماران آرتریت روماتوئید………………………………………………………………………………………………………………………………. 64
جدول 4- 6 : تعیین ” ارتباط بین وضعیت ناتوانی و توان خودمراقبتی” در بیماران آرتریت روماتوئید………………………………………………………………………………………………………………………….. 65
جدول 4-7 : توزیع وضعیت ناتوانی و میانگین و انحراف معیار امتیازات” ناتوانی” بر حسب متغیر های فردی و اجتماعی و عوامل مرتبط با بیماری در بیماران آرتریت روماتوئید……………………………… 66
جدول 4- 8 : توزیع وضعیت توان خودمراقبتی و میانگین و انحراف معیار امتیازات” توان خودمراقبتی” بر حسب متغیرهای فردی- اجتماعی و مرتبط با بیماری در بیماران آرتریت روماتوئید …………. 68
جدول 4-9 : برآورد ضرایب رگرسیونی “عوامل پیش بینی کننده توان خودمراقبتی” بر اساس مدل رگرسیون خطی چندگانه به روش Step wise ………………………………………………………………… 70
فصل اول
مقدمه:
امروزه جهان پزشکی با رشد ابتلا به “بیماری های مزمن” مواجه است (1). در سال 1995 حدود 99میلیون نفر در آمریکا مبتلا به بیماری های مزمن بودند . پیش بینی شده است که تا سال 2050 این رقم به 167 میلیون نفر خواهد رسید .بیماری های مزمن در تمام کشورهای دنیا اعم از توسعه یافته و در حال توسعه ، در همه گروه های اجتماعی و اقتصادی و در تمام سنین دیده میشود (2). به علاوه با افزایش بروز بیماری های مزمن هزینه های همراه این بیماری ها (مثل هزینه بیمارستان ، وسایل و تجهیزات ، داروها و خدمات ) نیز افزایش میابد. سیر طولانی بیماری های مزمن، به دلیل ایجاد ناتوانی ،کنترل آن را برای مبتلایان مشکل میسازد و برخی از آنها به عنوان یک بحران باعث ایجاد تغییرات فراوان در روند زندگی میگردد (2و1). بیماری های مزمن بر فعالیت های معمول و روزانه زندگی اثر میگذارد (3). بیماری مزمن سبب ایجاد تنش در بیمار و خانواده میگردد ،زیرا که باعث ایجاد تغییرات مادام العمر درنقش ها یا روش زندگی شده و با بستری شدن های مکرر سبب بروز مشکلات اقتصادی و کاهش تعاملات اجتماعی میگردد (4).
آرتریت روماتوئید یکی از انواع بیماری های مزمن محسوب میشود و گسترش این بیماری میتواند باعث تخریب مفصل و ناتوانی و معلولیت در سنین بزرگسالی شود (5 ).آرتریت روماتوئید یک بیماری التهابی خودایمنی مزمن پیشرونده با علایم بالینی متغیر میباشد. آرتریت روماتوئید تاثیر منفی روی ابعاد زندگی افراد مبتلا داشته وبا التهاب خفیف تا شدید مفاصل سینوویال مشخص میشود که میتواند منجر به درد ،خشکی و تخریب مفصل همراه با بدشکلی های فیزیکی و ناتوانی های بعدی همراه باشد. این بیماری میتواند یک علت اصلی ناتوانی و مرگ و میر باشد.این بیماری در هر منطقه و نژادی با فراوانی متفاوتی دیده میشود.عموما 1درصد جمعیت جهان را متاثر میکند.شیوع آن در کانادا و امریکا تقریبا 1درصد و فراوانی اش در زنان ، سه تا چهار برابر بیشتر از فراوانی مشاهده شده در مردان می باشد.فراوانی ان در کشور های حوزه مدیترانه 36/0 درصد گزارش شده است (6). در سال 1998 شيوع اين بيماري بين 2 تا 4 نفر در هر 100000 نفر بود (7 ) . ميزان شيوع اين بيماري به طور قابل ملاحظه اي در سال هاي اخير افزايش يافته است. آمارها نشان داد در سال 2008 بيش از 2 ميليون آمريكايي به اين بيماري مبتلا هستند( 8). در ایران طی مطالعه جمعیتی بر اساس طرح ( (COPCORDدر سال 1388 شیوع آرتریت روماتوئید معادل 19/ 0درصد بوده است ( 9).
آرتریت روماتوئید به عنوان یک بیماری مزمن ناتوان کننده ممکن است به یک کاهش شدید در وضعیت عملکردی و کاهش امید به زندگی منجر شود.به علاوه آرتریت روماتوئید میتواند به مشکلات اجتماعی و ارتباطی از قبیل اختلال در ایفای نقش های اجتماعی،محدودیت توانایی در شرکت در فعالیت های اجتماعی و مشکلات جنسی و وضعیت عاطفی، بدشکلی های جسمی منجر شود (6). بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید به علت درد ، خستگی و محدودیت حرکت ممکن است دچار اختلال در عملکرد جسمانی و “ناتوانی” شوند (10) . بر طبق تعریف سازمان جهانی بهداشت (WHO) ، “ناتوانی” به صورت محدودیت قابلیت های فرد (مثل حرکت ، مراقبت های شخصی ، برقراری ارتباط ، رفتار) میباشد. برخی ناتوانی را به عنوان یک تجربه چند وجهی و پیچیده که با زندگی فرد در هم می آمیزد ، تعریف کرده اند. شدت آمیختگی ناتوانی در زندگی فرد تحت تاثیر سه عامل موثر بر ناتوانی شامل اثرات وضعیت ایجاد کننده ناتوانی ، برداشت های دیگر از ناتوانی و میزان نیاز فرد به استفاده از منابع میباشد. تخمین زده میشود که 54 تا 60 میلیون فرد ناتوان در ایالات متحده امریکا وجود داشته باشد.انتظار می رود که تعداد این افراد ، در اثر افزایش میزان بقای بیماران مبتلا به بیماری های مزمن ، افراد دچار ناتوانی در مراحل اول زندگی و افرادی که دچار صدمه شدید شده اند ، افزایش پیدا کند(2).
با توجه به تاثیرات منفی و عوارض بیماری آرتریت روماتوئید ، باید به دنبال راهی برای کنترل عوارض و ناتوانی ناشی از این بیماری بود. بررسی ها نشان داد “خودمراقبتی” یکی از روش های کنترل عوارض بیماری های مزمن (مانند آرتریت روماتوئید) و ناتوانی ناشی از آن میباشد (1و 11) . هم چنین از آنجا که بیماری مزمن نیازمند مراقبت مزمن میباشد، در این راستا بسیاری معتقدند به منظور ساماندهی این بیماران و تسهیل کارها، باید مراقبت ها توسط خود افراد انجام گیرد (12). مفهوم “مراقبت از خود” اولین بار توسط اورم مطرح و در سال 1959 انتشار یافت (6). طبق تعریف اورم مراقبت از خود رفتارهای آموخته شده ای هستند که شخص برای حفظ یا ارتقای زندگی ، سلامتی و خوب بودن و پیشگیری و درمان انجام میدهد. (13و 14 ).خود مراقبتی شامل برخورد با نیازهای اساسی انسان و حفظ فعالیت های مرتبط با سلامتی و حفظ زندگی میباشد. مراقبت از خود هدفمند است و در تمامیت ساختاری انسان ،کارکرد و تکامل او سهیم است (14و 15 و 16).خود مراقبتی یک جزء مهم از کنترل بیماری بوده و فرآیندی نسبی است که رفتارها و انتخاب های هدفمندی را به همراه داشته و منعکس کننده نگرش و دانش هر فرد میباشد (17). مراقبت از خود “در بیماری های مزمن ، روی بررسی و کنترل علایم بیماری ، پذیرش رژیم درمانی ، حفظ شیوه زندگی سالم ،کنترل تاثیر بیماری روی عملکرد روزانه ، عواطف و روابط اجتماعی دلالت میکند اصل مهم در مراقبت از خود، مشارکت و قبول مسئولیت از طرف خود بیمار است (11). قوی ترین بعد تئوری پرستاری اورم ارائه خود مراقبتی به عنوان اولویت برای افراد در سطوح گوناگون سلامتی می باشد و بیمار بطور فعال در خود مراقبتی اش شرکت میکند (18).
یکی از بخش های مهم برنامه های کنترل بیماری های مزمن (مانند آرتریت روماتوئید )و کمک به بیماران برای سازگاری با شرایط مزمن بیماری ، توجه به “میزان توانمندی بیمار” برای اجرای رفتارهای مناسب “مراقبت از خود” میباشد (19 ) .در این راستا داشتن “توان خودمراقبتی ” یکی از ضروریات خودمراقبتی می باشد( 20) از آنجا که تئوری خودمراقبتی اورم یکی از کامل ترین تئور ی های خودمراقبتی است (21) ، میتواند برای ارائه دهندگان مراقبت در کمک به بیماران جهت ارزیابی و ارتقای توان خود مراقبتی و تعیین عوامل مرتبط مفید باشد(22).”توان خود مراقبتی” شامل توانایی افراد برای انجام دادن فعالیت های مراقبت از خود میشود. به عبارت دیگر توانایی است که شخص برای ایجاد تعادلی بین توانایی های خود و نیاز های موجود برای مراقبت ،کسب مینماید (13). به عبارتی توان خود مراقبتی شامل یک سری از توانایی های پایه از قبیل ادراک و حافظه ،یک سری از توانایی های شناخت و انجام دادن یک سری تمایلات که بر اهداف تاثیر گذار بوده و یک سری از ارزش ها و توانایی ها با جهت یابی های قابل ملاحظه می باشد (18). منظور از توان خودمراقبتی مجموعه ای از اطلاعات ،تمایل به خودمراقبتی و مهارت خودمراقبتی و توانایی درک و شناخت این فعالیت ها در جهت حفظ سلامتی است (15و 16 و 23و و 24). توان خود مراقبتی برای بیماران ضروری است تا سطحی از سلامتی را حفظ کنند و آنها را قادر سازد علاوه بر اینکه زندگی شخصی رضایت بخشی داشته باشند ، نقش های قابل ملاحظه ای نیز در جوامع شان به عنوان شهروند ایفا کنند (18 و 25و 26 و 27 ). مطالعات نشان داده است که بیش از نصف بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید ده سال پس از آغاز بیماری شان قادر به کارکردن نیستند .با این حال اخیرا با استفاده از درمان های جدیدتر و مداخله درمانی در مراحل زودرس تر بیماری ،افزایش کارآیی و کاهش میزان غیبت از کار گزارش شده است (28). توان خودمراقبتی تحت تاثیر سن ، جنس ، وضعیت تکاملی ، وضعیت سلامتی ، تجربیات زندگی ، آگاهی های اجتماعی –فرهنگی ، عوامل سیستم مراقبت از سلامت مثل تشخیص های پزشکی و چگونگی درمان ، الگوی زندگی ، عوامل خانوادگی ، عوامل محیطی و منابع در دسترس میباشد. البته در کنار عوامل فوق وضعیت سلامت بیمار و عواملی مانند ناتوانی ، آسیب و صدمه و بیماری ،”توان خود مراقبتی”را متاثر مینماید و باعث ایجاد نیازهای اضافی دیگری در مورد مراقبت از خود می شوند. طبق اظهارات اورم در جوامع و شرایط مختلف ، علاوه بر عوامل فوق الذکر فاکتورهای جدیدی نیز شناسایی میشوند که بر توان خودمراقبتی میتوانند تاثیر گذار باشند ( 29و 30و 31).
در مطالعات مختلف یافته های متفاوتی درباره میزان توان خودمراقبتی و عوامل مرتبط با توان خودمراقبتی در بیماران آرتریت روماتوئید گزارش شده است.در زمینه ارتباط بین توان خودمراقبتی و ناتوانی نیز به نظر میرسد “ناتوانی” بیمار ممکن است روی ” توان مراقبت از خود” در بیماران آرتریت روماتوئید تاثیرگذار باشد (6). در مطالعه تُکِم و همکاران در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید درترکیه ، توان خود مراقبتی بیماران در سطح متوسط بود و بین ناتوانی و توان مراقبت از خود ارتباط وجود داشت، بطوریکه هرچه میزان ناتوانی بالاتر ، توان خودمراقبتی پایین تر بوده وبررسی عوامل مرتبط با خودمراقبتی نشان داد توان خود مراقبتی در مردان و در افراد با تحصیلات دانشگاهی بهتر از دیگر بیماران بوده است (18). در مطالعه ای دیگر در ترکیه توسط اُوایولو و همکاران ، میزان توان خود مراقبتی بیماران آرتریت روماتوئید ضعیف گزارش شد و بین ناتوانی و توان مراقبت از خود ارتباط وجود داشت بطوری که با افزایش سطوح ناتوانی بیماران ، میزان توان خود مراقبتی آنها کاهش یافت اما هیچ رابطه قابل ملاحظه ای بین متغیر های فردی -اجتماعی و توان خود مراقبتی وجود نداشت (6). یافته های َالینجِر و همکارانش در آمریکا حاکی از سطح متوسط یا بالایی از توان مراقبت از خود در بیماران آرتریت روماتوئید بود و بین ناتوانی و توان مراقبت از خود هیچ ارتباطی وجود نداشت و سطح تحصیلات و طول مدت بیماری دو عامل مرتبط با توان خودمراقبتی بود (32).
از آنجا که در سال های اخیر محافظت ، نگهداری و بهبود سلامت به درمان بیماری پیشی گرفته است.بنابر این در این راستا ، نقش پرستار بیشتر در جهت گسترش خودمراقبتی و شناسایی عوامل موثر و مرتبط و پیش بینی کننده توان خودمراقبتی متمرکز گردیده است که در نهایت باعث ارتقای توان خودمراقبتی ، بهبود و تسهیل اجرای برنامه خودمراقبتی ، ارتقای سطح سلامت و در نتیجه بهبود کیفیت زندگی میشود (6).پرستاران با توجه به نقش های گسترده شان ،میتوانند بیشترین تاثیر گذاری را در شناسایی سطح توان خودمراقبتی و عوامل مرتبط داشته باشند (33). پرستاران در مواجهه با بیماران با توجه به تاثیر بیماری بر توانایی فرد در انجام کارهای روزمره زندگی ، میزان توان خودمراقبتی آنان را سنجیده و کمبودها را تشخیص داده و نیاز سنجی مینمایند (30). سپس توانایی بیماران در برآورده کردن نیاز های مراقبت از خود را ارزیابی نموده و سپس با توجه به توانایی ها و محدودیت های بیمار ، یکی از سیستم های جبرانی کامل ، جبرانی نسبی و سیستم حمایتی –آموزشی را در طرح برنامه مراقبتی به کار میبرند (15و 34) . هم چنین پرستاران هنگامی که از بیمارانی که سابقه ناتوانی دارند یا اخیرا دچار ناتوانی شده است ،مراقبت می کنند، باید از مفهوم ناتوانی برای فرد و اثرات آن بر زندگی ،احساس خوب بودن در حال حاضر و آینده ، توانایی مشارکت در مراقبت از خود ،کنترل بر خود و توانایی دریافت مراقبت های بهداشتی و غربالگری آگاه باشند.مدیریت پرستاری ، از مرحله بررسی تا ارزشیابی مداخلات پرستاری باید از نظر اطمینان از تغییرات ضروری برای ارائه مراقبت های یکسان به افراد ناتوان مورد ارزیابی قرار گیرد. علاوه بر این پرستاران و سایر ارائه دهندگان خدمات ، باید روش های انجام کار و تسهیلات موجود را برای اطمینان از اینکه نیازهای افراد دچار ناتوانی به خوبی مورد توجه قرار گرفته است را بررسی کنند(2).
در افراد مبتلا به بيماري هاي مزمن مانند آرتريت روماتوئيد ، توجه به ” توان خودمراقبتی ” و تعیین عوامل مرتبط به د ليل باري كه عدم توانایی آنان در خودمراقبتي برا ي نظام بهداشتي-درماني خواهد داشت ، امري ضرور ي به نظر مي رسد (35). از آنجا که یکی از اهداف مهم در کنترل بیماری های مزمن، توانمندسازي بیماران در انجام خودمراقبتی است، (36) ، عامل کلیدی در مدیریت موفق بیماری آرتریت روماتوئید ، تشويق و ترغيب و آموزش بیماران جهت شناخت رفتارهای خودمراقبتی صحیح و مناسب می باشد.به عبارتی با رعایت رفتارهای صحیح خودمراقبتی علایم بیماری تخفیف می یابد و سلامت بیماران آرتریت روماتوئید میتواند حفظ و ارتقا داده شود (37).
با توجه به مزمن بودن بیماری آرتریت روماتوئید ، بستری شدن های مکرر در بیمارستان و مشکلات جسمی ، عاطفی و اجتماعی تحمیل شده به وسیله این بیماری به بیمار و خانواده اش و نیز بار مالی هنگفتی که این بیماری و عوارض آن بر اقتصاد کشور تحمیل میکند و نیز از آنجا که میزان توان خودمراقبتی میتواند متاثر از فرهنگ و فضایی باشد که در آن زندگی میکنیم و با بررسی های انجام شده بنظر میرسد تاکنون تحقیقی در ایران و استان گیلان دررابطه با بررسی ارتباط وضعیت ناتوانی با توان خودمراقبتی و عوامل مرتبط با آن در بیماران آرتریت روماتوئید ، انجام نشده و اطلاعی از میزان توان خودمراقبتی و عوامل مرتبط با آن در بیماران آرتریت روماتوئید در دست نیست ، لذا ما بر آن شدیم تا با بررسی و ارزیابی توان خود مراقبتی و شناسایی عوامل موثر در این ارتباط تصویر شفافی از وضعیت و میزان توان خودمراقبتی بیماران بدست آورده و بتوانیم در آینده در جهت طراحی و برنامه ریزی مداخلات آموزشی موثر و انتخاب روش های درمانی – مراقبتی و برقراری سیستم های توانبخشی بهتر در راستای بهبود توان خودمراقبتی بیماران آرتریت روماتوئید گردیم. نتایج و اطلاعات این پژوهش میتواند به عنوان پایه ای برای پژوهش های بعدی به منظور توانمند سازی در انجام خودمراقبتی و تدوین و اجرای آموزش های صحیح و برنامه ریزی شده در جهت ارتقای سطح توان خودمراقبتی بیماران باشد.
اهداف پژوهش (هدف کلی و اهداف ویژه)
هدف كلي:
تعیین ارتباط وضعیت ناتوانی با توان خودمراقبتی در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید مراجعه کننده به مرکز آموزشی درمانی رازی رشت در سال های 92-1391
اهداف ويژه :
1- تعیین وضعیت ناتوانی در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید
2- تعیین وضعیت توان خودمراقبتی در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید
3- تعیین ارتباط بین وضعیت ناتوانی و توان خودمراقبتی با کنترل متغیرهای فردی –اجتماعی و مرتبط با بیماری در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید
4- تعیین مهم ترین پیش بینی کننده های توان خودمراقبتی در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید
سوالات پژوهش یا فرضیه ها
سوالات پژوهش:
وضعیت ناتوانی در بیماران آرتریت روماتوئید چگونه است؟
وضعیت توان خودمراقبتی در بیماران آرتریت روماتوئید چگونه است؟
ارتباط بین وضعیت ناتوانی و توان خودمراقبتی در بیماران آرتریت روماتوئید با کنترل متغیر های فردی-اجتماعی و عوامل مرتبط با بیماری چگونه است؟
مهم ترین عوامل پیش بینی کننده توان خودمراقبتی در بیماران آرتریت روماتوئید کدامند؟
فرضیه:
بین وضعیت ناتوانی و توان خودمراقبتی در بیماران آرتریت روماتوئید ارتباط وجود دارد.
تعاریف واژه ها
تعاریف نظری و عملی واژه ها:
وضعیت ناتوانی(تعریف نظری):
ناتوانی به عدم توانایی در انجام تمام یا قسمتی از فعالیت های ضروری زندگی فردی به علت وجود یک نقص مادرزادی یا نقص عارضی در قوای جسمانی ناشی از سیر طولانی یک بیماری ، اطلاق میشود (38).
بر طبق تعریف سازمان جهانی بهداشت ، ناتوانی یک محدودیت یا کمبود توانایی برای انجام دادن یک فعالیت در رفتار میباشد.به عبارت دیگر ناتوانی یک محدودیت برای انجام دادن فعالیت معمول روزانه میباشد و هم عملکرد فیزیکی و هم شناختی را تحت تاثیر قرار میدهد (2و 39 و 40).
وضعیت ناتوانی در بیماری آرتریت روماتوئید: (تعریف عملی):
منظور در این پژوهش امتیازی است که واحدهای مورد پژوهش از پاسخ به 20 سوال پرسش نامه در زمینه میزان ناتوانی در 8 مقوله عملکردی شامل لباس پوشیدن ،آراستن،برخاستن،غذاخوردن، قدم زدن،بهداشت شخصی،بلند کردن،گرفتن یا چنگ زدن و فعالیت های بیرون از خانه میباشد، کسب مینمایند. امتیاز دهی بر اساس یک مقیاس چهار امتیازی میباشد.”امتیاز صفر” به معنای وضعیت بدون مشکل میباشد. “امتیاز “1 با کمی مشکل ،”2″با مشکل زیاد و “3 “عدم انجام فعالیت. برای هر عبارت امتیاز “1-0” نشاندهنده ناتوانی خفیف تا متوسط، امتیاز “2-1” ناتوانی متوسط تا شدید و امتیاز “3-2″ ناتوانی شدید تا بسیار شدید میباشد..امتیاز بالاتر نشانه ناتوانی شدید است.
توان خودمراقبتی(تعریف نظری):
بر طبق تعریف اورم توان خودمراقبتی یک مفهوم مهم برای اندازه گیری ظرفیت و توان شخص در خودمراقبتی به منظور دستیابی به نتایج مطلوب مبتنی بر هدف میباشد (41).
توان خود مراقبتی شامل توانایی افراد برای انجام دادن فعالیت های خودمراقبتی میشود. به عبارت دیگر توانایی است که شخص برای ایجاد تعادلی بین توانایی های خود و نیاز های موجود برای مراقبت ،کسب مینماید (13).
توان خودمراقبتی در بیماری آرتریت روماتوئید (تعریف عملی):
منظور در این پژوهش امتیازی است که واحدهای مورد پژوهش از پاسخ به 40 سوال پرسش نامه در زمینه توان خودمراقبتی کسب مینمایند. نحوه امتیاز دهی بر اساس مقیاس لیکرت 6تایی می باشد که بصورت کاملا موافقم (امتیاز1 ) ،کمی موافقم (امتیاز2)، موافقم (امتیاز3)، مخالفم (امتیاز4)،کمی مخالفم (5) و کاملا مخالفم (6) میباشد.امتیازات بین 40تا 240 میباشد.حداقل امتیاز که نشانه وضعیت مطلوب تری در توان مراقبت از خود است عدد 40 و بالاترین امتیاز که نشاندهنده توان خودمراقبتی ضعیف و نامناسب میباشد عدد 240 میباشد. توزیع امتیاز توانایی خود مراقبتی بصورت خوب (58-40) ، متوسط (89-59) ، ضعیف (160-90 ) و خیلی ضعیف ( > 160 ) میباشد .
آرتریت روماتوئید(تعریف نظری)
آرتریت روماتوئید یک اختلال التهابی سیستمیک مزمن است که علت بروز آن شناخته شده نمیباشد.مشخصه آن ،درد و تورم قرینه چندمفصلی،سفتی صبحگاهی و خستگی میباشد (42).
آرتریت روماتوئید (تعریف عملی):
در این پژوهش منظور کلیه بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید مراجعه کننده به کلینیک تخصصی مرکز آموزشی درمانی رازی رشت (در مرکز آموزشی درمانی رازی رشت) میباشد که توسط روماتولوژیست تایید شده است.
عوامل فردی و اجتماعی (تعریف نظری):
به ویزگی ها یا خصوصیاتی که یک فرد را از یک گروه متمایز می سازد و به جامعه انسانی و تعامل فرد با گروه های انسانی به عنوان یک عضو از جامعه اطلاق می شود (43 ). که شامل سن ،جنس ،سطح تحصیلات ،وضعیت اشتغال ،وضعیت تاهل ،متوسط درآمد ماهانه و وضعیت بیمه می باشد. هم چنین عوامل مرتبط با بیماری و سلامتی شامل طول مدت ابتلا به بیماری ،وجود سابقه خانوادگی بیماری و وجود بیماری های همراه می باشد.
عوامل فردی و اجتماعی (تعریف عملی):
همان مواردی است که درتعریف نظری آمده است که با بخش اول ابزار (پرسش نامه عوامل فردی و اجتماعی)مورد بررسی قرار میگیرد.
عوامل مرتبط با بیماری و سلامتی:
همان مواردی است که با بخش اول ابزار مورد بررسی قرار میگیرد.برای سنجش بیماری های همراه نیز از شاخص بیماری های همراه چارلسون استفاده میشود. این شاخص شامل 19 شرایط بیماری است که به هر بیماری با توجه به تاثیر بالقوه آن بر مورتالیتی امتیاز داده میشود و امتیازات بصورت چهار درجه ناخوشی صفر، 2 -1 ،4 -3، و 5≥ رتبه بندی میشود.(44)
پیش فرض:
بیماری مزمن نیازمند مراقبت مزمن میباشد (12).
ناتوانی یک محدودیت برای انجام دادن فعالیت معمول روزانه میباشد و هم عملکرد فیزیکی و هم شناختی را تحت تاثیر قرار میدهد(2و 39 و 40).
بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید به علت درد ، خستگی و محدودیت حرکت ممکن است دچار اختلال در عملکرد جسمانی و ناتوانی شده و توان بیمار در مراقبت از خود کاهش یابد(11 و 45).
هدف از معالجه و درمان ناتوانی سازگاری فرد و تغییر رفتار وی می باشد (2).
پرستاران هنگامی که از بیمارانی که سابقه ناتوانی دارند یا اخیرا دچار ناتوانی شده است مراقبت می کنند، باید از مفهوم ناتوانی برای فرد و اثرات آن بر زندگی ،احساس خوب بودن در حال حاضر و آینده ،توانایی مشارکت در مراقبت از خود ،کنترل بر خود و توانایی دریافت مراقبت های بهداشتی و غربالگری آگاه باشند(2).
اصل مهم در مراقبت از خود ، مشارکت و قبول مسئولیت از طرف خود بیمار است (46 و 11).
7 – مراقبت از خود هدفمند است ودر تمامیت ساختاری انسان ،کارکرد و تکامل او سهیم است (15).
8- خودمراقبتی یک عملکرد تنظیمی آموخته شده در انسان است که مبتنی بر توانایی افراد جهت انجام اعمال خودمراقبتی بر روی خودشان میباشد (37).
9- یکی از ضروریات خودمراقبتی ، داشتن توان خودمراقبتی می باشد (20).
10 – توان خودمراقبتی مجموعه ای از اطلاعات ،تمایل به خودمراقبتی و مهارت خودمراقبتی و توانایی درک و شناخت این فعالیت ها در جهت حفظ سلامتی است (15و 16 و 23و و 24).
11 – توان خودمراقبتی تحت تاثیر سن ،جنس،وضعیت تکاملی ،وضعیت سلامتی،تجربیات زندگی ،آگاهی های اجتماعی –فرهنگی ،عوامل سیستم مراقبت از سلامت مثل تشخیص های پزشکی و چگونگی درمان،الگوی زندگی ،عوامل خانوادگی،عوامل محیطی، منابع در دسترس میباشد ( 29و 30و 31).
12- امروزه یکی از نقش های پرستاران در جهت ارتقای توان خودمراقبتی به منظور بهبود و تسهیل اجرای برنامه های خودمراقبتی، ارتقای سطح سلامت و در نتیجه بهبود کیفیت زندگی است(6و 29).
محدودیت های پژوهش:
1- شرایط روحی و جسمی بیماران مورد پژوهش در حین تکمیل پرسش نامه بر پاسخ آنها تاثیر میگذارد که کنترل آن از حیطه توانایی های پژوهشگر خارج است.
2- تعداد زیاد سوالات مطرح شده در پرسش نامه که ممکن است منجر به بیحوصلگی و خستگی بیماران درتکمیل پرسش نامه گرددکه کنترل آن از عهده پژوهشگر خارج است.
3- با توجه به اینکه تکمیل پرسش نامه بر اساس اظهارات بیماران طی مصاحبه صورت پذیرفته است ،ممکن است بیماران اطلاعات درست و دقیقی را ارائه ننموده باشند،که این مسئله خارج از کنترل پژوهشگر میباشد.
فصل دوم
چهارچوب پژوهش
چهارچوب این پژوهش پنداشتی است و بر اساس مفهوم کلی” مراقبت از خود” استوار است که تحت این مفهوم ، بیماری های مزمن ، آرتریت روماتوئید به عنوان یک بیماری مزمن ،پاتوفیزیولوژی ، اتیولوژی ، علایم و نشانه ها ،یافته های تشخیصی ، درمان و مراقبت های پرستاری ، ناتوانی ناشی از بیماری آرتریت روماتوئید و اثرات آن ، خودمراقبتی و نقش آن در بیماری های مزمن ، توان خودمراقبتی و نقش پرستار در ارتقای توان خودمراقبتی مورد بحث قرار میگیرد.
ابتلا به بیماری های مزمن بزرگترین مشکل سیستم های مراقبت بهداشتی میباشد.امروزه همزمان با رشد تکنولوژی و اطلاعات پزشکی ،طول عمر انسان افزایش یافته است و بسیاری از بیماری هایی که در گذشته کشنده بودند به شکل مزمن مشاهده میگردند.بیماری مزمن در هر گروه سنی، سطح اقتصادی ، اجتماعی و فرهنگی رخ میدهد. (47).” بيماري هاي مزمن “به عنوان بزرگ ترين چالش فرا روي سلامت جامعه مطرح مي باشد (48) .به عبارتی” بیماریهای مزمن” از مسا یل اصلی بهداشتی درمانی در جوامع جدید هستند(49).
“بیماری های مزمن” ممکن است ناشی از سایر بیماری ها ،عوامل ژنتیکی،صدمه و یا پیامد شرایط یا رفتارهای غیر بهداشتی دوره کودکی و جوانی باشد.( 2) .” بیماری مزمن” تاثیر زیادی بر سلامتی میگذارد و به وضعیتی گفته میشود که سبب تداخل در کارهای روزمره به مدت بیش از سه ماه در سال و بدتر شدن وضعیت بیش از یک ماه در سال گردد(50).به عبارتی دیگر ” بیماری مزمن” به بیماری گفته میشود که علایم و نشانه های آن در طول دوره ای متغیر ایجاد شده،مدتی طولانی باقی مانده و به دنبال آن تنها بهبودی نسبی ایجاد شده باشد(51). سازمان مطالعات ملی بهداشت،بیماری مزمن را به عنوان وضعیت بیماری تعریف میکند که با تغییر پاتولوژیک غیر قابل بازگشتی همراه باشد که به مدت بیش از سه ماه تداوم یافته و سرانجام ناتوانی دائمی ایجاد نماید( 47) و یا جزء بیماری هایی چون بیماری قلبی ،دیابت و …باشد که بدون درنظر گرفتن طول مدت ابتلا به بیماری به عنوان بیماری مزمن محسوب میشود (52).
امروزه روند بيماريها و مرگ و مير در بسياري از كشورهاي جهان تغيير يافته است و بيماري هاي عفوني و واگيردار جاي خود را به بيماري هاي مزمن و غير واگير داده اند. اين بيماري ها در بسياري از كشورهاي جهان از جمله كشورهاي توسعه يافته و در حال توسعه، به عامل اصلي مرگ و مير بدل شده است؛ تا جايي كه مرگ و مير ناشي از اين بيماري ها در كشورهاي آسيايي 2 تا 5 برابر بيشتر از بيماري هاي عفوني مي باشد (53).
همزمان باافزایش تعداد افراد مبتلا به بیماری های مزمن،سیستم های ارائه دهنده خدمات بهداشتی درمانی نیز، در دراز مدت دچار مشکلات عدیده ای در زمینه ارائه خدمات مراقبتی به این افراد شده اند(12).با افزایش بروز بیماری های مزمن هزینه های همراه این بیماری ها (مثل هزینه بیمارستان،وسایل و تجهیزات،داروهاو خدمات ) نیزافزایش می یابد(2). این بیماری ها بر فعالیت های معمول وروزانه زندگی اثر میگذارد. درمان های پزشکی هرچند از طرفی علایم را کاهش می دهند ولی خود باعث اختلال در الگوی زندگی میشوند(3).
یکی از انواع بیماری های مزمن آرتریت روماتوئید میباشد(5) .آرتریت روماتوئید یک اختلال التهابی سیستمیک مزمن است که علت بروز آن شناخته نمیباشد.مشخصه آن ،درد و تورم قرینه چندمفصلی،سفتی صبحگاهی و خستگی میباشد(42).”آرتریت روماتوئید”،اختلالی مزمن ،سیستمیک و خودایمن است که ویزگی اصلی ان التهاب مزمن ،دوطرفه و فرساینده بافت سینوویال مفاصل می باشد(54).آرتریت روماتوئید یک بیماری چند سیستمی مزمن با علت ناشناخته است وجه مشخصه آن سینوویت التهابی پایداری است که معمولا مفاصل محیطی را بصورت قرینه درگیر میکند. التهاب سینوویال در آسیب غضروفی و تخریب استخوان و تغییرات بعدی ساختار مفصلی،علامت اصلی بیماری است (55 ).آرتریت روماتوئید یک بیماری مزمن التهابی با علت ناشناخته است که با پلی آرتریت متقارن محیطی مشخص میشود.این بیماری شایع ترین شکل آرتریت مزمن التهابی است و غالبا موجب صدمه مفصلی و ناتوانی بدنی میشود از آنجا که آرتریت روماتوئید یک بیماری سیستمیک است ،میتواند موجب بسیاری از تظاهرات خارج مفصلی مانند خستگی،ندول های زیر پوستی،درگیری ریه،پریکاردیت،نوروپاتی محیطی،واسکولیت و ناهنجاری های خونی شود (28).
آرتریت روماتوئید جزء شایع ترین بیماری های خودایمنی است و شیوع آن در جمعیت بزرگسال 1% کل جمعیت تخمین زده شده و شیوع سالیانه آن نیز03/0 درصد میباشد.شیوع این بیماری در آسیا و افریقا نسبت به اروپا و آمریکا کمتر بوده است.(42).زنان تقریبا سه برابر بیشتر از مردان مبتلا میشوند.شروع بیماری اغلب در دهه های چهارم و پنجم زندگی است و 80% بیماران بین سن 35 تا 50 سالگی به آن مبتلا میشوند. بیشترین علت وقوع آرتریت روماتوئید وابسته به ژنتیک است و آنتی ژن لکوسیت انسانی ( HLA)یکی از عوامل خطرساز ژنتیکی است ( 28و 42و 54). البته عامل خطر ژنتیک بطور کامل مسئول بروز نمی باشد و فاکتورهای محیطی نیز در علت شناسی بیماری نقش دارد این امر در مطالعات اپیدمیولوژیک در آفریقا که تاثیر وسیع آب و هوا و شهرنشینی بر بروز و شدت بیماری در گروه های ژنتیکی مشابه بارز است تایید شده است(55).
علت زمینه ای بیماری (عامل آغازگر در میزبان مستعد ) مشخص نیست.اکنون دو احتمال توجه جدی صاحب نظران را به خود معطوف کرده است : اول اینکه این بیماری به علت واکنش خودایمنی ایجاد میشود..دوم اینکه این بیماری ناشی از عفونت است.فرضیه خود ایمنی ،احتمالا نسبت به کلاژن نوع 2،عمدتا بر اساس این یافته است که سرم اکثر بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید حاوی نوعی آنتی بادی به نام فاکتور روماتوئید است که با گاماگلوبولین واکنش میدهد.هنگامی که آنتی بادی در سرم وجود دارد ، بیماری را سرم –مثبت و هنگامی که آنتی بادی وجود ندارد ،بیماری را آرتریت سرم منفی مینامند.منشا آنتی ژن و جزئیات بیشتر در مورد مکانیسم تولید فاکتور روماتوئید هنوز مشخص نشده است.فرضیه عفونت نیز اساس مطمئنی ندارد.عفونت ناشی از یک ویروس یا ارگانیسمی از گروه مایکوپلاسما یا دیفتروئید ها ممکن است باعث رها شدن کلاژن نوع 2 از غضروف مفصلی بیماران گردد. سیر بالینی بیماری متغیر است و شدت بیماری مفاصل با گذشت زمان ،ممکن است در نوسان باشد،اما درجات متفاوت و پیشرونده نابودی مفاصل ،بدشکلی و ناتوانی از پیامدهای متداول این بیماری هستند (54).آرتریت روماتوئید سیر بیماری متغیری دارد به طوری که دوره های تشدید و به میزان کمتری دوره های بهبودی به دنبال هم تکرار میشوند (42) حدود 50% بیماران در عرض چند سال از انجام کار قبلی خود ناتوان میشوند(56).با این حال اخیرا با استفاده از درمان های جدیدتر و مداخله درمانی در مراحل زودرس تر بیماری ،افزایش کارآیی و کاهش میزان غیبت از کار گزارش شده است. (23).). در مددجویان مبتلا،امید به زندگی به علت وجود عوارض بیماری و ناتوانی ناشی ازآن به طور چشم گیری کاهش یافته و در بیشتر موارد در آرتریت روماتوئید در وضعیت های شدید بالینی میزان مرگ و میر قابل پیش بینی است و افزایش میزان مرگ و میر بر اثر عفونت و عوارض جانبی درمان از جمله بیماری کلیوی و خونریزی گوارشی میباشد(28و 54) .
علامت مشخصه ی آرتریت روماتوئید درگیری مفصل در آرتریت روماتوئید پانوس سینوویال (ضخیم شدگی غشایی سینوویال ) است . واکنش خودایمنی عمدتا در بافت سینوویال روی میدهد.فاگوسیتوز باعث تولیدآنزیم های داخل مفصل میشود.این آنزیم ها باعث تجزیه کلاژن،ایجاد ادم ،تکثیر غشای سینوویال و در نهایت تشکیل پانوس میشوند.پانوس غضروف را تخریب میکند و باعث خوردگی استخوان میشود.نتیجه ی این روند از دست دادن سطوح مفصلی و تحرک مفصل است.فیبر های عضلانی نیز دچارتخریب میشوند و قابلیت ارتجاعی و انقباضی خود را از دست میدهند.درد،تورم ،گرمی و قرمزی مفاصل و نیز از دست دادن عملکردآنها از جمله علایم کلاسیک آرتریت روماتوئید میباشد.در لمس مفاصل یک بافت اسفنجی احساس میشود.خصوصیت الگوی گرفتاری مفاصل در این بیماری شروع گرفتاری از مفاصل کوچک دست،مچ دست و پا میباشد.علایم معمولا به صورت دو طرفه و قرینه است.علاوه بر درد و تورم مفاصل،علامت بارز دیگر آرتریت روماتوئید ،خشکی مفاصل به خصوص در صبح ها است. آرتریت روماتوئید یک بیماری سیستمیک با علایم خارج مفصلی متعدد است.شایع ترین علایم خارج مفصلی آرتریت روماتوئید عبارتند از :تب،کاهش وزن ،خستگی،کم خونی،بزرگی غدد لنفاوی و پدیده رینود (اسپاسم عروق به علت سرما یا تنیدگی که منجر به رنگ پریدگی یا سیانوز انگشتان میشود).در مراحل پیشرفته تر آرتریت روماتوئید ،ندول های روماتوئید ،در 25% از بیماران ممکن است ظاهر شوند.این ندول ها معمولا حساس نیستند و در بافت زیر جلدی میتوان آنها را حرکت داد. این ندول ها روی برجستگی استخوانی مانند آرنج ظاهر میشوند.ندول ها فقط در افرادی ظاهر میشوند که دارای فاکتور روماتوئید هستند.سایر علایم خارج مفصلی عبارتند از :التهاب شریان ها، اختلالات رشته عصبی، التهاب صلبیه،بزرگ شدن طحال،التهاب پریکارد و سندرم شوگرن(خشکی چشم و غشاهای مخاطی) عوامل متعددی در تشخیص ارتریت روماتوئید نقش دارند:وجود ندول های روماتوئید،التهاب مفاصل که در لمس تشخیص داده میشود و بعضی یافته های آزمایشگاهی.در سابقه سلامتی و معاینه فیزیکی نیز تظاهراتی مانند دو طرفه و قرینه بودن خشکی مفاصل ،حساسیت،تورم و تغییرات دمای مفصل دیده میشود.هم چنین بیمار از لحاظ وجود تغییرات خارج مفصلی که غالبا شامل از دست دادن وزن ،تغییرات حسی،بزرگی گره های لنفاوی و خستگی میباشد نیز بررسی میگردد.فاکتور روماتوئید تقریبا در سه چهارم از بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید وجود دارد.با این حال این فاکتور به تنهایی برای تشخیص ارتریت روماتوئید کافی نیست و عدم وجود آن نمی تواند بیماری را رد کند.تشخیص بیماری بر اساس معیارهای طبقه بندی شده کالج روماتولوژی آمریکا( ACR) میباشد. برای تشخیص آرتریت روماتوئیدباید حداقل 4معیار از 8معیار زیر وجود داشته باشد:
1 -خشکی صبحگاهی در اطراف مفاصل به مدت حداقل 1ساعت
2 -تورم (نسج نرم) در سه مفصل یا بیشتر
3-درگیری در مفصل دست یا درمچ دست،مفاصل متاکارپ یا بین انگشتی پروگزیمال (نمای مشخص تغییر شکل گردن قو که جمع شدگی فلکسیون در مفصل بین بند انگشتی دیستال و اکستانسیون بیش از حد مفصل بین بند انگشتی پروگزیمال است و تغییر شکل بوتونیه که جمع شدگی فلکسیون مفصل بین بند انگشتی پروگزیمال و اکستانسیون مفرط مفصل بین انگشتی دیستال میباشد)
4-تورم قرینه مفاصل
5- ندول های زیر جلدی اغلب در ناحیه آرنج
6-وجود فاکتور روماتوئیدی در سرم
7-وجود تغییرات رادیولوژیک تیپیک آرتریت روماتوئید در عکس رادیوگرافی مچ و کف دست.(به صورت استئوپنی اطراف مفصل و خوردگی مفصلی)
