عضو شوید
عضویت سریع
تبادل لینک هوشمند 
آمار مطالب
آمار بازدیدPlease enter banners and links.
همچنین در مطالعات مختلف مشخص شده که واریکوسلکتومی موجب افزایش موفقیت روشهای ART(Assisted Reproductive technique) و حتی تغییر در سطوح مختلف استفاده از ART می گردد ( 14 و 15 ) . با توجه به نقش واریکوسل در ایجاد تاثیر زیانبار بر روی پارامترهای اسپرم و کاهش میزان حاملگی ، تاثیر درمان آن با واریکوسلکتومی در بهبودی آن این مطالعه به منظور بررسی اثر واریکوسلکتومی بر میزان بروز حاملگی انجام شد .عنوان تحقيق :
بررسی میزان باروری پس از عمل جراحی واریکوسلکتومی در بیماران نا بارور مراجعه کننده به مرکز ناباروری جهاد دانشگاهی قم در سال 87 تا 90
اهداف تحقيق
هدف کلي :
بررسی میزان باروری بعد از عمل جراحی واریکوسلکتومی در بیماران نابارور مراجعه کننده به مرکز ناباروری
اهداف جزئي :
بررسی ارتباط بین موفقیت واریکوسلکتومی با سن بیمار
بررسی موفقیت واریکوسلکتومی در ناباروری اولیه و ثانویه
بررسی ارتباط بین میزان باروری با شاخص های سمن آنالیز قبل ازعمل
بررسی ارتباط بین موفقیت واریکوسلکتومی با شاخص توده بدنی بیماران جامعه مورد مطالعه
تعیین میزان پاسخ به عمل جراحی واریکوسلکتومی در ناباروری در واریکوسل درجه 1 ، 2 و 3
فرضيات
رابطه ای بین موفقیت واریکوسلکتومی با سن بیمار ممکن است وجود داشته باشد.
رابطه ای بین موفقیت واریکوسلکتومی در ناباروری اولیه و ثانویه ممکن است وجود داشته باشد
رابطه ای بین میزان باروری با شاخص های سمن آنالیز قبل ازعمل ممکن است وجود داشته باشد
رابطه ای بین موفقیت واریکوسلکتومی با شاخص توده بدنی بیماران جامعه مورد مطالعه ممکن است وجود داشته باشد
میزان پاسخ به عمل جراحی واریکوسلکتومی در ناباروری با درجه های واریکوسل ارتباط دارد
سوالات پژوهشی :
پرسش اصلی :
میزان باروری بعد از عمل جراحی واریکوسلکتومی در بیماران نابارور مراجعه کننده به مرکز ناباروری چقدر است ؟
پرسشهای فرعی :
آیا رابطه ای بین موفقیت واریکوسلکتومی با سن بیمار ممکن است وجود داشته باشد ؟
آیا رابطه ای بین موفقیت واریکوسلکتومی در ناباروری اولیه و ثانویه ممکن است وجود داشته باشد؟
آیا رابطه ای بین میزان باروری با شاخص های سمن آنالیز قبل ازعمل ممکن است وجود داشته باشد؟
آیا رابطه ای بین موفقیت واریکوسلکتومی با شاخص توده بدنی بیماران جامعه مورد مطالعه ممکن است وجود داشته باشد؟
آیا میزان پاسخ به عمل جراحی واریکوسلکتومی در ناباروری با درجه های واریکوسل ارتباط دارد؟
فصل دوم :
بخش اول : چهارچوب پنداشتی
ناباروري در مردان
تعريف
به عدم ناباروري بعد از يک سال آميزش جنسي، بدون آنکه از شيوه هاي جلوگيري از حاملگي استفاده شود، ناباروري گفته مي شود.
اپيدميولوژي
ناباروري در 15% زوج هاي جوان مشاهده مي گردد. تقريباً 40% موارد به علت اختلالات مردانه و 40% به علت اختلال در زنان بوجود مي آيد. ساير موارد از مسائل هر دو جنس ناشي مي گردند.
فيزيولوژي توليد مثل در مردان
محور هيپوتالاموس- هيپوفيز- گناد (HPG):
محور (HPG) در فرايندهاي زير نقش دارد:
1. تکامل جنسيت از نظر فتوتيپ در دوران رشد جنيني
2. بلوغ جنسي
3. عملکرد آندوکرين بيضه (توليد تستوسترون)
4. عملکرد برون ريز بيضه (توليد اسپرم)
مفاهيم پايه آندوکرين:
دو نوع هورمون در محور هورموني توليد مثل نقش دارند:
هورمون هاي پپتيدي:FSH و LH جزء اين گروه هستند
هورمون هاي استروئيدي: هورمون هاي استروئيدي از کلسترول مشتق مي گردند. تستوسترون و استراديول در اين گروه قرار دارند.
اجزاء محور HPG: اجزاء محور HPG عبارتند از:
هيپوتالاموس:
هيپوتالاموس توسط يک سيستم عروقي پورتال و مسيرهاي عصبي با هيپوفيز در ارتباط مي باشد. در ارتباط با توليد مثل، مهمترين هورموني که در هيپوتالاموس توليد مي شود، هورمون ترشح کننده گونادوتروپين (GnRH) يا ترشح کننده (LHRH)LH مي باشد. اين هورمون موجب آزاد شدن LHو FSH از هيپوفيز قدامي مي‌گردد.
نيمه عمر GnRH ، 5 تا 7 دقیقه است. عواملی که بر ترشح GnRHاز هيپوتالاموس اثر دارند عبارتند از: استرس، ورزش، رژيم غذايي، گنادوتروپين هاي هيپوفيزي و هورمون هاي جنسي.
GnRHبه صورت ضرباني ترشح مي شود و بدين ترتيب LH و به ميزان کمتر FSH به صورت دوره اي از هيپوفيز آزاد مي شود.
هيپوفيز قدامي:
در اين قسمت LH و FSH توليد مي شوند. LH و FSH از دو زنجيره a,b تشکيل شده اند. زنجيره a در تمام هورمون هاي هيپوفيزي مشترک است. فعاليت بيولوژيک و ايمونولوژيک هورمون ها ناشي از زنجيره b آنها مي باشد. آندروژن ها و استروژن ها هر دو موجب مهار ترشح LH مي گردند. LH در بيضه استروئيدسازي را در سلولهاي لايديگ تحريک مي نمايد. ترشح LH تحت تأثير GnRH بوده و ضرباني مي باشد.
ترشح FSH کمتر تحت تأثير GnRH مي باشد. اين هورمون با اتصال به سلول هاي سرتولي و اسپرماتوگوني ها سبب تحريک اسپرماتوژنز مي گردد.
نقش پرولاکتين در باروري مردان، افزايش تعداد رسپتورهاي LH روي غشاء سلول هاي لايديگ است. سطح طبيعي پرولاکتين براي حفظ ليبيدو مهم مي باشد.
افزايش پرولاکتين (هيپرپرولاکتينمي) موجب اختلال در ترشح ضرباني GnRH مي گردد.
بيضه:
بيضه از دو قسمت آندوکرين و اگزوکرين تشکيل يافته است.
1. بيضه آندوکرين:
ترشح تستوسترون به شکل ضرباني و نامنظم است. 2% تستوسترون به شکل آزاد در جريان خون وجود دارد (جزء فعال) و مابقي آن به آلبومين يا گلوبولين متصل به هورمون جنسي (SHBG) وصل است.
افزايش مقادير استروژن ها و هورمون هاي تيروئيد موجب کاهش SHBG و در نتيجه افزايش قسمت آزاد تستوسترون مي شوند در صورتي که آندروژن ها، هورمون رشد و چاقي سبب کاهش سطح SHBG و در نتيجه کاهش بخش فعال آندروژن مي گردند.
در بيشتر بافت هاي بدن براي فعاليت آندروژني، تستوسترون بايد توسط 5 آلفا- ردوکتاز به دي هيدروتستوسترون (DHT) تبديل شود. DHT از تستوسترون هاي قوي تر است.
2. بيضه اگزوکرين:
FSH با اتصال به سلول هاي سرتولي موجب ترشح موادي مي گردد که بر رشد سلول هاي زايا (ژرمينال) اثر مي‌گذارند. در بالغين FSH براي اسپرماتوژنز طبيعي مورد نياز مي باشد.
3. Activin و Inhibin:
Inhibin توسط سلول هاي سرتولي ساخته مي شود و موجب مهار ترشح FSH مي گردد. هورمون Activin موجب تحريک ترشح FSH مي شود.
تشخيص ناباروري در مردان:
40-30% ناباروري هاي مربوط به فاکتورهاي مردانه مي باشد و به همراه فاکتور مشترک با زنانه 50% موارد را شامل مي شود. بايد زن و مرد در بررسي ناباروري به صورت موازي مورد ارزيابي قرار گيرند.
شرح حال:
شرح حال، اساس و سنگ بناي ارزيابي مردان نابارور است. در هنگام اخذ شرح حال به نکات زير توجه کنيد:
1. بايد وضعيت آميزش جنسي بيمار مشخص گردد. تقريباً 80% از مردان، زمان آميزش جنسي که منجر به حاملگي شود را نمي دانند بطور طبيعي اسپرم حدود 2-1 روز داخل موکوس سرويکس زنده مي ماند، لذا توالي هر 2 روز يک بار براي اکثر مردان جهت آميزش جنسي مناسب است. استفاده از نرم کننده ها در زمان آميزش مي تواند بر روي حرکت اسپرم تأثير گذارد و لذا تا حد امکان بايد از مصرف آنها اجتناب نمود.
هر گونه بيماري سيستميک مانند: تب، وايرمي يا عفونت هاي حاد مي توانند فعاليت بيضه را کاهش دهند. اثر چنين آسيب هايي 2 تا 3 ماه بعد ظاهر مي شود، زيرا تکميل اسپرماتوژنز و انتقال اسپرم 75 روز طول مي‌کشد.
2. جراحي مثانه، رتروپريتوئن يا لگن ممکن است سبب نازايي شوند، زيرا موجب انزال رتروگريد اسپرم به درون مثانه يا عدم انزال (Anejaculation) مي گردند. جراحي فتق در 1% موارد منجر به انسداد وازودفران مي‌شود.
3. بيماري اوريون اگر پس از بلوغ رخ دهد، ممکن است مهم باشد. اوريون بعد از 11 سالگي در 30% موارد اورکيت يک طرفه و 10% اورکيت دو طرفه مي دهد. اورکيت اوريوني موجب نکروز فشاري بافت بيضه به دليل ادم ويرال مي شود. آتروفي بيضه ها معمولاً در سال هاي بعد مشاهده مي گردد.
4. کريپتورکيديسم هم با کاهش توليد اسپرم همراه است و اين حالت هم در نوع يک طرفه و هم دو طرفه مشاهده مي شود. کم شدن تعداد اسپرم در نوع يک طرفه در 30% موارد و در نوع دو طرفه در 50% رخ مي دهد، در اين بيماران اورکيوپکسي هيچگونه بهبودي در توليد و کيفيت اسپرم بوجود نمي آورد.
5. بعضي از داروها و موادي مانند تنباکو، کوکائين و ماري جوانا همگي به عنوان گنادوتوکسين در نظر گرفته مي شوند. معمولاً اثرات اين مواد يا قطع مصرف آنها قابل برگشت هستند..
6. تماس با اشعه هاي يونيزان نيز موجب کاهش اسپرم مي شود.
7. در کارگراني که با حشره کش ها تماس دارند کاهس اسپرم گزارش گرديده است.
8. استروئيدهاي آندروژنيک که معمولاً براي بدنسازي مصرف مي شوند موجب کاهش توليد اسپرم مي گردند.
9. حمام هاي گرم و سونا باعث افزايش دماي بيضه و موجب اختلال در توليد اسپرم مي گردند.
10. سابقه فاميلي فيبروزکيستيک (CF)که با فقدان مادرزادي دو طرفه وازدوفران همراه است.
11. وجود مشکلات ناباروري در برادر بيمار ممکن است اختلالات سايکولوژيک را در خانواده بيمار مطرح کند.
12. سابقه تأخير آغاز بلوغ، سندرم کالمن و يا کلاين فلتر .
معاينه فيزيکي:
بيمار بايد کاملاً صفات ثانويه مردانه داشته باشد. کاهش موي بدن و ژنيکوماستي ممکن است نشان دهنده کمبود آندروژن باشد محتويات اسکروتوم بايد در وضعيت ايستاده لمس شوند. اندازه و قوام بيضه در معاينه اهميت دارد. بيضه با اندازه گيري طول و پهناي آن بررسي مي گردد، با ارکيدومتر مي توان حجم بيضه را مشخص نمود. مقادير استاندارد اندازه بيضه در مردان طبيعي عبارتند از: طول متوسط بيضه 6/4 سانتي متر (محدوده 5/5-6/3 سانتيمتر)، عرض متوسط آن 6/2 سانتيمتر (محدوده 2/3-1/2) و حجم متوسط CC 6/18 (CC 6/4 ) است.
1. از آنجايي که 90% حجم بيضه را سلول هاي ژرمينال و توبول هاي سمينيفرم تشکيل مي دهند، بررسي اندازه و قوام بيضه در ناباروري بسيار مهم است. بيضه اي که کوچک تر يا نرم تر از طبيعي باشد نشان دهنده اختلال اسپرماتوژنز مي باشد.
2. بررسي قوام بيضه، دشوارتر است. بيضه طبيعي سفت بوده و بيضه غير طبيعي نرم است.
3. فرد معاينه کننده بايد حتماً فقدان وازودفران را در اسکروتوم بررسي نمايد چرا که 2% مردان نابارور به فقدان مادرزادي وازودفران (CAVD)مبتلا هستند.
4. احتقان (پرخوني)شبکه وريدي پامپيني فرم در اسکروتوم نشان دهنده واريکوسل است. اولين يافته واريکوسل، عدم تقارن طناب هاي اسپرماتيک است که متعاقب آن نيز پزشک با افزايش فشار داخل شکمي طي مانوروالسالوا، ضرباني را احساس مي نمايد. واريکسول در 90% موارد در سمت چپ قرار دارد و به طور شايع با آتروفي بيضه همان طرف همراه است. عدم تقارن اندازه بيضه دو طرف بايد پزشک را نسبت به واريکوسل مشکوک نمايد.
5. ناهنجاري هاي آلت مثل هيپوسپاديازیس، انحناي غير طبيعي يا کيفوز نيز مي توانند مانع از ورود اسپرم کافي به واژن در حين تماس جنسي گردد.
6. گاهي در آقايان نابارور مي توانکانسر پروستات را تشخيص داد که اکثراً با يافتن سفتي غير معمول يا ندولي در پروستات کشف مي گردد.
7. وزيکول سمينال هاي بزرگ شده را نيز ممکن است بتوان در معاينه رکتال لمس نمود که نشان دهنده انسداد مجراي انزال است.
بررسي آزمايشگاهي
آزمايش ادرار:
ممکن است وجود عفونت، هماچوري، گلوکوزوري يا بيماري کليوي و همچنين وجود مشکلات آناتوميک يا طبي در دستگاه ادراري يا ساير نقاط بدن را مطرح نمايد.
آزمايش مايع مني (Semen analysis):
غير طبيعي بودن آناليز مايع مني فقط کاهش احتمال باروري را مطرح مي کند.
آناليز مايع مني حداقل استاندارد کيفيت :
* حجم انزال cm 5/5- 5/1
* غلظت اسپرم >ml اسپرم 6 10×20
* تحرک >50%
* پيشرفت به سمت جلو (مقياس 4-1)
* مورفولوژي > 30% اشکال طبيعي WHO
(>4% اشکال طبيعي کروگر)
سازمان بهداشت جهاني (WHO) مقادير طبيعي آناليز مايع مني را مشخص نموده است که در جدول بالا آورده شده اند. اگر هر يک از پارامترهاي مني به زير محدوده تعيين شده نزول يابند، احتمال حاملگي دشوارتر خواهد بود.
از اين پارامترهاي مايع مني، شمارش اسپرم و تحرک اسپرم بيشتر از همه با ميزان باروري ارتباط دارند.
جمع آوري مايع مني:
کيفيت مايع مني در يک فرد طبيعي روز به روز متغير است و همچنين نتايج آناليز مايع مني به تکنيک جمع آوري آن وابسته است مثلاً طول مدت عدم مقاربت قبل از جمع آوري نمونه، بسيار مهم است. با هر روز عدم مقاربت تا يک هفته، حجم مني تا cc 4/0 و غلظت اسپرم 15-10 ميليون در ميلي ليتر افزايش مي يابد. وقتي دوره عدم مقاربت از 7 روز بيشتر شود، حرکت اسپرم کاهش مي يابد و به همين علت توصيه مي گردد جمع آوري اسپرم 72-48 ساعت پس از آخرين مقاربت انجام مي شود.
نکته:
براي ارزيابي کيفيت مني، حداقل بايد 2 نمونه مني گرفته شود، به علت کاهش حرکت اسپرم، نمونه بايد در طي يک ساعت مورد آزمايش قرار گيرد.
مشخصات فيزيکي و پارامترهاي مايع مني:
مني تازه به شکل لخته مي باشد که در طي 5 تا 30 دقيقه بعد از انزال، مايع مي شود پس از مايع شدن مني، ويسکوزيته آن اندازه گيري مي شود.
1. حجم مايع مني حداقل 5/1 ميلي ليتر باشد. حجم کمتر از اين ميزان ممکن است در مقابل اسيديته واژن به اندازه کافي حالت بافري نداشته باشد. حجم کم مايع مني ممکن است به دليل انزال رتروگريد، انسداد مجاري انزالي، جمع‌آوري ناقص و يا کمبود آندروژني باشد.
2. غلظت اسپرم بايد بيش از 20 ميليون اسپرم در ميلي ليتر باشد؛ در غلظت هاي کمتر، حاملگي کمتر امکان پذير است.
3. حرکت اسپرم مهمترين پارامتر کيفيت اسپرم مي باشد و بايستي در مدت 1 تا 3 ساعت جمع آوري اسپرم ارزيابي شود. 60-50 % اسپرم ها بايد متحرک باشند و کيفيت آنها بايد حداقل درجه 2 باشد (درجه صفر يعني بي حرکت و درجه 4 يعني حرکت عالي به طرف جلو)
4. مورفولوژي اسپرم هم مهم است و ممکن است با ميزان باروري مرد در ارتباط باشد.
آناليز اسپرم با کامپيوتر (CASA):
تکنيک خوبي است، ليکن در صورت وجود تعداد زياد اسپرم نارس يا لکوسيت، تعداد اسپرم را تا 30% بيشتر نشان مي دهد.
فروکتوز مايع مني و آناليز ادرار پس از انزال:
فروکتوز از سمينال وزيکول ها منشأ مي يابد و در شرايط طبيعي در مايع انزال وجود دارد. در فقدان فروکتوز در مايع مني بايستي به وجود آژنزي سمينال وزيکول يا انسداد شک نمود.
تست بررسي فروکتوز مايع مني در صورتي انديکاسيون دارد که مردي با کاهش حجم مايع مني يا عدم وجود اسپرم مراجعه نمايد.
انجام U/A به دنبال انزال به منظور يافتن اسپرم انجام مي شود. در اين حالت اولين ادرار بعد از انزال از نظر ميکروسکوپي ارزيابي مي شود، اگر اسپرم در آن وجود داشته باشد، انزال رتروگراد مطرح مي گردد. اين آزمايش در موارد زير انديکاسيون دارد:
1. بيماران ديابتي با حجم کم مني و کاهش تعداد اسپرم ها.
2. بيماراني که سابقه عمل جراحي لگني، مثانه يا رتروپريتوئن دارند.
3. بيماراني که براي بزرگي پروستات درمان، دارويي مصرف مي کنند.
مطالعات هورموني:
ارزيابي هورموني محور HPG در مردان نابارور ممکن است نشان دهنده هيپرپرولاکتينمي، کمبود گنادوتروپين ها و هيپرپلازي مادرزاي آدرنال باشد به نکات زير در مطالعات هورموني توجه کنيد:
1. در مردان ناباروري که تعداد اسپرم آنها کمتر از 10 ميليون در ميلي ليتر ( <6 10 × 10) است، اندازه گيري FSH و تستوسترون انديکاسيون دارد. تستوسترون که محصول نهايي محور هيپوفيز است. معياري براي بررسي تماميت کلي اندوکرين اين محور است. FSH بيشتر وضعيت توليد اسپرم (بيضه اگزوکرين) را نشان مي دهد. اين دو تست تقريباً تمامي (99%) اختلالات آندوکرين را تشخيص مي دهند.
2. اگر ميزان تستوسترون و FSHغير طبيعي باشد، جهت تعيين محل دقيق اختلال در محور آندوکرين بايد ميزان LH و پرولاکتين سرم را مورد سنجش قرار داد.
3. هنگامي که اسپروماتوژنز تقريباً طبيعي است، پايين بودن FSH و LH پلاسما از نظر باليني معنايي ندارد؛ همچنين پايين بودن LH به تنهايي با تستوسترون طبيعي اهميت ندارد.
4. در مردان با صفات ثانويه جنسي ضعيف يا دچار ژنيکوماستي بايد سطح استراديول مورد سنجش قرار گيرد.
به طور خلاصه انديکاسيون هاي ارزيابي هورموني در مردان نابارور عبارتند از:
1. تعداد اسپرم کمتر از 10 ميليون در ميلي ليتر
2. شواهد اختلال عملکرد جنسي (ناتواني جنسي، کاهش ميل جنسي)
3. وجود يافته هاي حاکي از وجود نوع آندوکرينوپاتي خاص (مانند درگيري تيروئيد)
تست هاي کمکي:
آناليز لکوسيت هاي مايع مني:
گلبول هاي سفيد (لکوسيت ها) در تمامي مايع مني وجود دارند و ممکن است نقش مهمي را در حفاظت ايمني و پاکسازي مايع مني از اسپرم غير طبيعي داشته باشند.
لکوسيتواسپرمي يا پيواسپرمي (افزايش لکوسيت در مايع انزالي) به صورت وجود بيش از يک ميليون لکوسيت در هر سي سي از مايع مني تعريف مي شود و نقش مهمي در کاهش باروري مردان دارد.
در کل نوتروفيل ها، سلول التهابي غالب در مايع مني هستند.
از آنجايي که گلبول هاي سفيد در زير ميکروسکوپ به دليل شباهت با اسپرم هاي نابالغ قابل افتراق از آنها نمي‌باشند براي افتراق آنها از رنگ آميزي پاپانيکولا و يا رنگ آميزي پراکسيداز استفاده مي شود.
نکته:
علل لکوسيتواسپرمي عبارتند از:
1. پاسخ التهابي همراه با عفونت
2. حساس شدن دستگاه ايمني به آنتي ژنهاي اسپرم
3. واکنش به سموم ضعيف مانند سيگار يا الکل
تست آنتي بادي ضد اسپرم (ASA):
ناباروري اتوايميون ممکن است به علت شکسته شدن سد خوني بيضه بوجود آيد در نتيجه آنتي ژن هاي اسپرم در معرض سيستم ايمني قرار گيرند. تروماي بيضه و وازکتومي دو علت شايع آن مي باشند. انديکاسيون هاي بررسي آنتي بادي ضد اسپرم (ASA) عبارتند از:
1. آگلوتيناسيون يا به هم چسبيدگي اسپرم ها در آناليز مايع مني
2. کاهش حرکت اسپرم ها همراه با سابقه آسيب به بيضه يا جراحي
3. افزايش تعداد لکوسيت در مايع مني
4. ناباروري بدون توجيه
تست تورم هيپواسموتيک:
بهترين معيار زنده بودن اسپرم تحرک آن ها مي باشد، اما فقدان تحرک، لزوماً حاکي از زنده نبودن اسپرم ها نمي‌باشد. در بعضي از اختلالات باليني مانند سندرم مژک هاي غير متحرک ممکن است اسپرم ها بي حرکت باشند، ليکن از جهات ديگر سالم باشند. از اين نوع اسپرم ها امروزه براي ميکرومانيپولاسيون و IVF استفاده مي شود.
از تست تورم اسموتيک جهت ارزيابي زنده بودن اسپرم ها در شرايطي که فقدان کامل حرکت آنها ديده مي شود استفاده مي گردد. در اين وضعيت سلول هاي زنده که داراي غشاء مي گردند، ليکن سلولهاي مرده تغيير پيدا نمي‌کنند.
بررسي نفوذ اسپرم (SPA):
در اين تست، قابليت نفوذ اسپرم انسان به تخمک موش Hmester در آزمايشگاه بررسي مي گردد. اسپرم هاي ناباور نسبت به اسپرم هاي طبيعي به ميزان کمتري به داخل تخمک نفوذ نموده و تخمک را کمتر بارور مي کنند. انديکاسيون انجام SPA بررسي عملکرد اسپرم در ناباروري بدون علت است. با نتايج خوب SPA بايد اقدام به IVF و IUI نمود و با نتايج بد SPA از روش هايي مانند ميکرومانيپولاسيون استفاده نمود.
واکنش اسپرم با موکوس سرويکس:
ممکن است ناباروري به دليل اختلال در انتقال اسپرم در دستگاه تناسلي بوجود آيد. براي بررسي کيفيت انتقال اسپرم بايد واکنش بين اسپرم و موکوس سرويکس ارزيابي شود. از جمله روشهاي بررسي واکنش اسپرم و موکوس سرويکس، مي توان به اندازه گيري سرعت حرکت در اسپرم در موکوس سرويکس، بر روي يک لام اشاره کرد.
غير طبيعي بودن واکنش اسپرم با موکوس سرويکس، درمان IUI براي درمان ناباروري پيشنهاد مي کند. در IUI ، اسپرم به طور مستقيم در داخل رحم قرار داده مي شود.
در مردان داراي بيضه هاي کوچک و آتروفيک، FSH بالا و آزوسپرمي، احتمال وجود نوعي اختلال سيتوژنيک وجود دارد. سندرم کلاين فلتر (XXY) شايعترين اختلال کروموزوم هاي جنسي در مردان نابارور است.
تست موتاسيون فيبروز کيستيک:
در مردان نابارور که مبتلا به فيبروز کيستيک يا آژنزي دو طرفه مادرزادي وازودفران (CAVD) مي باشند، آزمايش خون جهت بررسي موتاسيون هاي ژنتيک انديکاسيون دارد.
80% مرداني که وازودفران قابل لمس ندارند دچار موتاسيون ژن CF مي باشند.
مردان مبتلا به آزوسپرمي با انسداد ايديوپاتيک وازودفران و مرداني که ترياد باليني سينوزيت مزمن، برونشکتازي و آزوسپرمي دارند (سندرم يانگ)، در ريسک بالاتري براي جهش هاي ژن CF قرار دارند.
بررسي شکستگي هاي کوچک کروموزوم Y:
در 7% مردان مبتلا به اليگوسپرمي و 15% مبتلايان به آزوسپرمي شکستگي هاي کوچکي در يک يا چند ناحيه ژني در بازوي بلند کروموزوم Y ديده مي شوند. اين شکستگي ها در مردان بارور وجود ندارند. با انجام IVF و ميکرومانيپولاسيون (ICSI) در اين بيماران گزارش گرديده است.
مطالعات راديولوژيک
سونوگرافي اسکروتوم:
سونوگرافي اسکروتوم روش اصلي براي بررسي ضايعات بيضه و اسکروتوم است. در صورت وجود هيدروسل، ممکن است نتوان بيضه را لمس نمود. در این شرايط سونوگرافي انديکاسيون دارد. همچنين براي ارزيابي هر نوع اختلال در مناطق اطراف بيضه بايد سونوگرافي انجام شود. اخيراً از سونوگرافي داپلر رنگي براي بررسي واريکوسل استفاده مي شود. مهمترين يافته هاي واريکوسل در سونوگرافي داپلر رنگي عبارتند از:
1. قطر وريد پمپيني فرم بيشتر از 3-2 ميلي ليتر
2. جريان رتروگريد وريدي در حين مانوروالسالوا
ونوگرافي:
دقيق ترين روش تشخيصي و استاندارد طلايي براي تشخيص واريکوسل است. در حال حاضر انديکاسيون اصلي آن کمک به درمان همزمان واريکوسل از راه پوست و براي تشخيص عود واريکوسل پس از جراحي است.
از نظر ونوگرافي، واريکوسل به شکل جريان رتروگراد ماده حاجب در اثر مانوروالسالوا از وريد کليوي به شبکه وريدي پامپيني فرم تعريف مي شود.
سونوگرافي از راه رکتوم (TRUS):
به کمک سونوگرافي از راه رکتوم مي توان پروستات ، سمينال وزيکل ها و مجاري انزالي را بررسي نمود.
TRUS براي تشخيص ضايعات انسدادي وازودفران جايگزين وازوگرافي گشته است. مشاهده سمينالوزيکل هاي متسع (عرض بيشتر از 5/1 سانتيمتر) يا ديلاتاسيون مجاري انزالي (بيشتر از 3/2 ميلي متر) به همراه کيست، کلسيفيکاسيون يا سنگ در طول مجرا به شدت انسداد مجراي انزالي را مطرح مي نمايد.
در هنگام بررسي ناباروري، اگر مايع انزالي کم حجم باشد و آزوسپرمي يا اليگوسپرمي شديد و کاهش تحرک اسپرم ها وجود داشته باشد TRUS انديکاسيون دارد.
CT-Scan و MRI لگن:
انديکاسيون هاي CT-Scan و MRI لگن عبارتند از:
1. واريکوسل منفرد سمت راست
2. شرايط مرتبط با پاتولوژي هاي رتروپريتوئن
3. بررسي بيضه هاي غير قابل لمس
بيوپسي بيضه و وازوگرافي:
با انجام بيوپسي بيضه در يک بيمار آزوسپرم، مي توان علل انسدادي و نارسايي توليد اسپرم را از هم افتراق داد در صورت وجود انسداد، اقدام بعدي وازوگرافي است.
اگر چه بيوپسي يک طرفه در اغلب موارد کافي است ولي اگر دو بيضه نامتقارن باشند،ممکن است بيوپسي دو طرفه لازم باشد.
بيوپسي بيضه بيشترين کمک را در بيماران آزوسپرميک مي نمايد.
از انديکاسيون هاي جديد بيوپسي بيضه ارزيابي وجود اسپرم هاي بالغ قابل استفاده براي IVF در افرادي که بيضه‌هاي آتروفيک به همراه سطح بالاي FSH دارند،مي باشد.
FNA و Mapping بيضه:
در مواردي که تهيه اسپرم براي IVF يا ICSI به کمک بيوپسي از FNA و Mapping بيضه استفاده مي شود. با اين روش در 60% افرادي که آزوسپرمي غير انسدادي دارند، اسپرم يافت مي گردد.
کشت مايع مني:
در صورتي که شک به عفونت مجاري تناسلي وجود داشته باشد، کشت مايع مني انديکاسيون مي يابد، شواهدي که مطرح کننده عفونت هستند عبارتند از:
1. سابقه عفونت مجاري تناسلي
2. خروج ترشح غير طبيعي پروستات يا ماساژ پروستات (EPS)
3. وجود بيش از 1000 باکتري پاتوژن در هر ميلي ليتر مايع مني
4. وجود بيش از يک ميليون لکوسيت در هر ميلي ليتر مايع مني (پيوسپرمي)
گنوره شايع ترين عفونت مجاري تناسلي در مردان است.
عفونت کلاميدياي در 25-10% موارد بي علامت مي باشد.
علل ناباروري در مردان:
علل بيماري در مردان به سه گروه زير تقسيم مي شود:
1. علل قبل از بيضه (Pre-testicular)
2. علل بيضه اي(Testicular)
3. علل بعد از بيضه(Post-testicular)
علل Pretesticular ناباروري در مردان
بيماري هيپوتالاموس:
کمبود گنادوتروپين (سندرم کالمن)
کمبود ايزوله LH (خواجه بارور)
کمبود ايزوله FSH
سندرم هاي هيپوگنادوتروپيک مادرزادي
کمبود گنادوتروپين (سندرم کالمن):
دو علامت شايع اين بيماري آنوسمي و فقدان GnRH مي باشند. فونکسيون هيپوفيز طبيعي است. ديگر تظاهرات سندرم کالمن عبارتند از: آسيمتري صورت، کوررنگي، آنومالي هاي کليوي، ميکروفالوس و کريپتورکيديسم.
علامت مشخصه ي سندرم کالمن تأخير در بلوغ است. بيضه هاي بيماران شديداً آتروفيک است (اندازه بيضه کمتر از cm 2 است)
در سندرم کالمن سطح LH و FSH و تستوسترون کاهش يافته است، اين مردان در صورت مصرف FSH و LH مي توانند بارور گردند.
با تجويز تستوسترون يا hCG ، صفات ثانويه جنسي پديدار مي شوند.
کمبود ايزوله LH (خواجه بارور Fertile Enach):)
در اين اختلال کمبود نسبي گنادوتروپين ها وجود دارد که جهت ايجاد اسپرماتوژنز کافي است ولي براي ايجاد صفات ثانويه جنسي کافي نمي باشد. درجات صفات ثانويه جنسي متغير بوده و اغلب ژنيکوماستي وجود دارد اندازه بيضه ها طبيعي ولي تعداد اسپرم مايع مني کم است.
ميزان FSH سرم طبيعي وليکن ميزان LH و تستوسترون کمتر از سطح طبيعي مي باشد.
کمبود ايزولهFSH :
به دليل توليد کم FSH از هيپوفيز است. صفات ثانويه جنسي طبيعي مي باشند. LH به مقدار کافي توليد مي شود، اندازه بيضه ها و ميزان LH و تستوسترون طبيعي است. FSH سرمي به تحريک GnRH پاسخ نداده و افزايش پيدا نمي کند. مبتلايان، آزوسپرم يا اوليگوسپرم مي باشند.
سندرمهاي هيپوگنادوتروپيک مادرزادي:
اين سندرم ها را مي توان به صورت زير طبقه بندي نمود:
سندرم پرادر- ويلي:
با چاقي ژنتيکي، عقب ماندگي ذهني، دست و پاهای کوچک و هيپوگناديسم و کمبود GnRH مشخص مي گردد. علت آن شکستگي ژن واحد در کروموزوم 15 است. در اين سندرم با تجويز FSH و LH، اسپرماتوژنز رخ مي‌دهد.
سندرم باردت- بيدل:
در اثر کمبود GnRH ايجاد شده و به صورت اتوزوم مغلوب به ارث مي رسد. عقب ماندگي ذهني، رتينيت پيگمانته چشمي، پلي داکتيلي و هيپوگناديسم، علائم اين سندرم مي باشند. آتاکسي مخچه اي نيز همراه با هيپوگناديسم هيپوگنادوتروپيک مشاهده مي گردد. به دليل درگيري مخچه اي، راه رفتن و صحبت کردن مختل مي‌شود. اين بيماران مانند افراد خواجه بوده، بيضه ها در آن ها آتروفيک است و به علت اختلال هيپوتالاموس – هيپوفيز ناباروري رخ مي دهد.
بيماريهاي هيپوفيز:
نارسايي هيپوفيز (تومورها، فرايندهاي انفيلتراتيو، عمل جراحي رادياسيون و رسوب ها)
هيپرپرولاکتينمي
هورمون هاي اگزوژن (استروژن- آندروژن زياد ، فزوني گلوکوکورتيکوئيدها، هيپو و هيپرتيروئيدي)
کمبود هورمون رشد
نارسايي هيپوفيز:
به دليل تومور، انفارکتوس هيپوفيز، جراحي، رادياسيون و فرايندهاي انفيلتراتيو و گرانولوماتوز، نارسايي هيپوفيز ايجاد مي شود. در آنمي سيکل سل به علت ميکروانفارکت هاي هيپوفيز و بيضه، ناباروري رخ مي دهد. در تالاسمي به دليل رسوب آهن در هيپوفيز و بيضه ها ممکن است ناباروري بوجود آيد.
در هموکروماتوز به علت رسوب آهن در کبد، بيضه و هيپوفيز در 80% موارد اختلال در فعاليت بيضه ها مشاهده مي‌گردد.
هيپرپرولاکتينمي:
شايع ترين و مهم ترين علت هيپرپرولاکتينمي، آدنوم هيپوفيزي است. به کمک CT-Scan و MRI مي توان ميکروآدنوم (کمتر از يک سانتي متر) را از ماکروآندوم (بيشتر از يک سانتي متر) افتراق داد. پرولاکتين بالاي سرم منجر به کاهش FSH و LH و تستوسترون مي شود که منجر به ناباروري مي گردند. علائم همراه شامل کاهش ميل جنسي، ناتواني جنسي، گالاکتوره و ژنيکوماستي هستند.
هورمون هاي اگزوژن و آندروژن:
اين مواد را مي توان به صورت زير خلاصه نمود:
استروژن ها:
افزايش استروئيدهاي جنسي (استروژن ها يا آندروژن ها) با تغيير در تعادل تستوسترون- استروژن موجب ناباروري در مردان مي گردد. سيروز کبدي با افزايش فعاليت آروماتاز در کبد موجب افزايش استروژن هاي آندروژن مي‌شود. در چاقي مفرط، افزايش فعاليت آروماتاز در کبد موجب افزايش فعاليت آروماتاز محيطي باعث رابطه تستوسترون- استروژن مي شود.
تومورهاي قشري آدرنال، تومور سلول هاي سرتولي و تومورهاي بافت بينابيني بيضه مي توانند موجب توليد استروژنها شوند. استروژن هاي اگزوژن با کاهش ترشح گنادوتروپين هاي هيپوفيزي موجب ناباروري مي شوند.
آندروژن ها:
افزايش آندروژن ها با سرکوب ترشح گنادوتروپين هيپوفيزي موجب نارسايي ثانويه بيضه اي مي شود. درمان اوليه افزايش آندروژن هاي اگزوژن، قطع اين استروئيدها و آناليز مايع مني هر 6-3 ماه تا زمان بازگشت اسپرماتوژنز است. شايع ترين علت افزايش آندروژن هاي آندوژن، هيپرپلازي مادرزادي آدرنال (CAH) مي‌باشد که شايع ترين نوع آن، کمبود 21- هيدروکسيلاز است. افزايش آندروژن ها قبل از بلوغ در پسرها موجب بلوغ زودرس شده و فالوس رشد مي کند ولي برعکس به علت مهار مرکزي گنادوتروپين ها، بيضه ها کوچک مي‌باشند.
زيادي گلوکوکورتيکوئيدها:
افزايش گلوکوکورتيکوئيدها با منشأ اگزوژن (مصرف کورتيکواستروئيدها) يا آندوژن (سندرم کوشينگ) مي‌تواند موجب کاهش اسپرماتوژنز شود که ناشي از اثر بر روي هيپوفيز و کاهش LH مي باشد و در نهايت نارسايي بيضه رخ مي دهد.
هيپرتيروئيدي و هيپوتيروئيدي:
مقادير پايين يا بالاي هورمون تيروئيد با اثر بر هيپوفيز و بيضه موجب کاهش اسپرماتوژنز مي گردند.
هورمون رشد:
اندازه گيري روتين هورمون رشد سرم در ارزيابي علت ناباروري مردان لزومي ندارد.
علل بيضه اي (Testicular)
سندرم کلاين فلتر:
شايع ترين علت ژنتيکي آزوسپرمي مي باشد و با ترياد زياد مشخص مي گردد:
1- بيضه هاي سفت و کوچک
2- ژنيکوماستي
3- آزوسپرمي
از ديگر علائم اين سندرم مي توان به تأخير بلوغ جنسي، قد بلند، کاهش ضريب هوشي، واريس، چاقي، ديابت، لوسمي، افزايش شانس ابتلاء به تومورهاي ژرم سل خارج گنادي و سرطان پستان اشاره نمود.
طول بيضه ها معمولاً کمتر از 2 سانتيمتر و هميشه کمتر از 5/3 سانتيمتر است.
در ارزيابي هورموني معمولاً تستوسترون کاهش يافته ولي ميزان FSH و LH بطور قابل ملاحظه اي افزايش يافته، استراديول سرم به طور شايعي بالا مي رود.
سندرم XX مردانه:
نوعي از سندرم کلاين فلتر مي باشد که با ژنيکوماستي هنگام بلوغ و آزواسپرمي در زمان بزرگسالي تظاهر مي يابد. قد اين بيماران کمتر از حد طبيعي است و هيپوسپادیازیس در آنها شايع است. هورمونهاي LH و FSH بالا رفته. سطح تستوسترون پايين يا طبيعي است. اسپرماتوژنز وجود ندارد.
سندرم نونان:
نام ديگر آن ترنر مردانه است علائم مشابه ترنر دارند. وليکن کاريوتيپ يا طبيعي است يعني 46XY يا موزائيک XO/XY قد کوتاه، گردن پرده دار، گوش هاي پايين، چشمهاي فاصله دار و آنومالي قلبي عروقي دارند، در 75% موارد در هنگام تولد کريپتورکيديسم دارند. که موجب ناباروري مي گردد. مقدار LH و FSH در اين بيماران بستگي به ميزان فعاليت بيضه دارد.
ديستروفي ميوتونيک:
در اين بيماران پس از انقباض عضلاني شل شدن با تأخير انجام مي شود. در اين بيماران کاتاراکت آتروفي عضلاني ، مشکلات آندوکرين، آتروپي بيضه، افزايش FSH و LH و کاهش ميزان تستوسترون ممکن است ديده شود. در اين بيماران بلوغ طبيعي است ولي صدمه به بيضه بيشتر در سن بعد از بلوغ ديده مي شود.
سندرم فقدان بيضه (Vanishing testis syndrome):
در اين سندرم فقدان دو طرفه بيضه وجود دارد. علت آن تورشن بيضه در دوران جنيني، تروما، آسيب عروقي يا عفونت مي باشد. در معاينه اسکروتال بيضه لمس نمي گردد. نسبت هاي بدن اين بيماران خواجه وار است ولي ژنيکوماستي وجود ندارد. کاريوتايپ طبيعي است. FSH و LH افزايش و تستوسترون بشدت کاهش يافته. هيچ راهي براي درمان ناباروري اين افراد وجود ندارد و تا آخر عمر بايد تستوسترون تجويز شود.
گنادوتوکسين ها:
اشعه: (راديوسيون):
اسپرماتوگونی ها بيش از تمام ژرم سل ها به اشعه حساس است. ميزان ضايعه به دوز وابسته است.
داروها:
کتوکونازول و الکل و اسپيرونولاکتون موجب مهار ساخت تستوسترون مي گردد.
سايميتيدين آنتاگونيست آندروژن مي باشد.
داروهاي نشاط آور مانند ماري جوانا، هروئين و متادون بدون افزايش LH سبب کاهش تستوسترون مي گردند.
داروهاي شيمي درماني سرطان داراي عوارض سايتوتوکسيک بر روي سلولهاي در حال تکثير مثل بافت بيضه مي‌باشد.
اسپرماتوگوني بيشتر از همه به اثرات مخرب داروهاي شيمي درماني حساس است. عوامل آلکیلان مانند سيکلوفسفامايد، کلرامبوسيل بيشتر از همه توکسيک هستند.
بيماران بايد 6 ماه پس از شيمي درماني صبر کنند و بعد اقدام به بارور نمودن همسر خود نمايند.
بيماريهاي سيستميک:
نارسايي کليه: اورمي موجب کاهش ليبيدو، اختلال نعوظي، و ژنيکوماستي و ناباروري مي شود. در اورمي تستوسترون کاهش، LH و FSH افزايش مي يابد.
سيروز کبد:
نارسايي کبد و سيروز با آتروفي بيضه ناتواني جنسي و ژنيکوماستي همراه مي باشد. در سيروز تستوسترون کاهش و استروژن افزايش مي يابد.
صدمه به بيضه:
1- اورکيت:
التهاب بيضه در اغلب موارد بدنبال عفونت باکتريايي بوجود مي آيد. عفونت ويروسي بصورت اوريون بيضه را درگير مي سازد. آتروفي بيضه، متعاقب عفونت باکتريايي نادرتر از اوريون مي باشد.
2- تورشن بيضه:
در پسرها قبل از بلوغ و کمي بعد از بلوغ شايع است. و بدليل فعال شدن سيستم ايمني توسط آنتي ژن هاي بيضه ممکن است بعداً موجب ناباروري ايمونولژنيک شود همانطور که مي دانيد زمان طلايي آن 6 ساعت است.
کريپتورکيديسم:
اختلال شايع در 8/0% افراد مذکر در يک سالگي مشاهده مي شود. شانس سرطان بيضه را افزايش مي دهد اگر چه بيضه پايين نيامده از نظر مورفولوژي طبيعي است ولي کاهش تعداد سلولهاي تناسلي اوليه اغلب تا 2 سالگي ديده مي‌شود. بيضه نزول يافته طبيعي سمت مقابل در خطر بيشتري براي آنومالي هاي مورفولوژيک قرار دارد. مرداني که بيضه آنها در يک طرف يا دو طرف نزول نکرده باشد بعداً در خطر ناباروري قرار مي گيرند. عمل اورکيوپکسي تا 2 سالگي بايد انجام شود.
واريکوسل:
به ديلاتاسيون و پيچ دار شدن شبکه Pampiniform اسکروتوم واريکوسل گفته مي شود. بيماري دوران بلوغ است، و اغلب در سمت چپ ظاهر مي شود. و تشخيص آن توسط معاينه فيزيکي است. واريکوسل موجب آتروفي بيضه مي شود و با اصلاح واريکوسل آتروفي بهبود مي يابد. واريکوسل موجب اختلال کيفيت اسپرم مي شود.
ايديوپاتيک:
حداقل 25 تا 50 درصد ناباروري مردان علت مشخصي ندارد.
علل post testicular
1- انسداد مادرزادي
فيبروز کيستيک (CF):
شايع ترين اختلال اتوزوم مغلوب مي باشد و با اختلال آب و الکتروليت و تست عرق غير طبيعي همراه است. در 98 درصد مردان مبتلا بخشهايي از اپيديديم وجود ندارد. وازودفران، سمينال وزيکل، و مجاري انزالي معمولاً آتروفيک و فيبروزه هستند. که موجب انسداد دستگاه توليد مثلي مي شود.
سندرم يانگ (Young syndrome) :
با تریاد زير مشخص مي شود:
1- سينوزيت مزمن؛ 2- برونشکتازي؛ 3- آزوسپرمي انسدادي
انسداد در اپيديديم وجود دارد.در اين بيماري اسپرماتوژنز طبيعي است.
2- انسداد اکتسابي مجراي تناسلي:
1- وازکتومي و جراحي فتق و کشاله ران مي تواند منجر به انسداد وازودفران گردد.
2- عفونت هاي باکتريال مانند E-coli در مردان بالاي 35 سال يا کلاميديا در مردان جوان که درگيري اپيديديم دارند.
3- انسداد عملکردي مجراي تناسلي:
به علت آسيب عصبي يا دارويي عضلات وازودفران و سمينال وزيکل خاصيت انقباضي را از دست مي دهند.
داروهاي مختل کننده انزال عبارتند از:
داروهاي ضد فشار خون، آلفا بلوکرها (پرازوسين، فنتولامين) داروهاي آنتي سايکوتيک مانند تيوريدازين است. و ضد افسردگي ها مانند ايمي پرامين و بعضي از بيماريها مانند MS و ديابت
اختلال عملکرد يا حرکت اسپرم:
از بيماريهاي اين گروه مي توان به سندرم مژک غير متحرک، اختلال بلوغ اسپرم ها (پس از ترميم وازکتومي)، ناباروري ايمونولوژيک و عفونت اشاره کرد.
عفونت موجب افزايش لوکوسيت در مايع مني مي شود. و آنيون هاي سوپر اکسيد پراکسيد هيدروژن و راديکال‌هاي هيدروکسیل ايجاد مي شود که مي تواند به غشاء اسپرم آسيب بزند.
خصوصيات مايع سمن طبيعي:
بررسي مايع سمن يکي از آزمايشهایي است که براي مطالعه و تشخيص ناباروري انجام مي شود. براي گرفتن و جمع‌آوري آن بايد حداقل 36 تا 48 ساعت از آخرين فعاليت جنسي بيمار گذشته باشد تا روي اسپرم count اثري نداشته باشد. نمونه بايد در يک ظرف دهانه گشاد تميز جمع آوري شود. نمونه بايد از طريق خود ارضایی گرفته شود. ولي اگر بيمار ناخوشايند بود مي توان از طريق مقاربت با همسر به روش Withdrawal و ريختن مايع سمن در ظرف مخصوص انجام داد. همچنين مي توان از طريق کاندوم هاي پرفوريت نيز جمع آوري کرد.
خصوصيات فيزيکي:
مايع سمن تازه به محض خروج منعقد مي شود و علت آن نيز ترشحات سمينال وزيکل است. مايع به چهار جزء تقسيم مي شود:
1- بخش اول يا بخش قبل از انزالي: از غدد مخاطي اورترا به نام غدد Litre و بولبواورترا (cowper’s) منشا مي‌گيرد.
2- جزئي که از پروستات که ويسکوزيته پائيني دارد و اسپرماتوزوئيد ندارد.
3- جزء سوم يا جزء اصلي که مخلوطي از مايع پروستات، ژلي که ازسمينال وزيکل مي آيد و اسپرماتوزوئيد که از وازودفران وديستال اپيديديم مي آيد.
4- جزء آخر شامل ژل و اسپرماتوزوئيد که از سمينال وزيکل مي آيد.
مايع سمن پس از 3 تا 5 دقيقه از حالت ژل به مايع تبديل مي شود ولي گاهي تا 25 دقيقه هم طول مي کشد. حل شدن ژل توسط پروتئينازي که سمينال وزيکل ترشح مي کند ، انجام مي شود. اين تبديل به مايع شدن در باروري مؤثر است ولي هنوز به طور کامل مورد تاييد قرار نگرفته است، به علت اينکه آزمايشات بلافاصله پس از مقاربت نشان داده اند که اسپرمها در عرض 3 دقيقه پس از انزال خود را به کانال سرويکس رسانده اند در حاليکه هنوز Liquefaction صورت نگرفته است. مقدار مايع انزالي بطور متوسط وقتي که فاصله بين آخرين انزال 36 تا 48 ساعت باشد حدوداً 1 تا 6 سي سي مي باشد (متوسط 3) که ترشحات پروستات و سمينال وزيکل 95% اين مايع را تشکيل مي دهد. روبين و آملار در مطالعه ي که روي تعدادي مرد نابارور انجام داده اند متوجه شدند که در 8/1% از بيماران حجم مايع سمن کمتر از 1 سي سي بود و در 10% آنها بيشتر 5/4 سي سي بود. آنها براي بيماراني که حجم مايع سمن آنها کم بود AIH يا artificial InsiminationalHomolgouse توصيه کردند.
اگر چه درمان بيماران با مقادير کمي مني AIH توصيه مي شود ولي هنوز موثر بودن اين درمان مورد بحث است.
غلظت:
حداقل غلظت اسپرماتوزوئيد در مايع سمن حدود 40 ميليون سي سي در نظر گرفته مي شود اگر غلظت اسپرم از 20 ميليون کمتر باشد اليگوسپرميک است که اين افراد بطور يقين اختلال و ضايعه در فرتيليتي خود دارا مي باشند.
تحرک يا Motility:
قدرت تحرک اسپرم ها بايد دو ساعت بعد از انزال افزايش يابد. شدت حرکت اسپرم ها از گريد 0 تا 4 تغيير مي‌کند.
گريد صفر: بدون حرکت
گريد 1: فعاليت بسيار کند
گريد 2: داراي فعاليت ضعيف
گريد 3: حرکت خوب
گريد 4: حرکت اسپرم ها عالي است
بخش دوم: مفاهيم واريکوسل
واريکوسل:
واريکوسل عبارت است از ديلاتاسيون قابل لمس، طويل شدن و پيچ و خم دار شدن وريدهاي شبکه پامپينیفرم موجود در طناب اسپرماتيک. بطور کلي امروزه عقيده بر اين است که واريکوسل قبل از بلوغ ديده نمي شود و افزايش واسکولاريته بيضه که همراه با زمان بلوغ اتفاق مي افتد به پيدايش واريکوسل کمک مي کند.
دو نوع واريکوسل وجود دارد: اوليه و ثانويه . واريکوسل اوليه به علت وجود مادرزادي دريچه هاي وريد بيضه و يا در اثر نارسايي اين وريدها ايجاد مي شود. فاکتورهاي ديگري نيز احتمالاً در بروز آن دخالت دارد. اين نوع واريکوسل شايعتر از نوع ثانويه است. نوع ثانويه کلا بعد از سن 50 سالگي بروز مي کند و اکثراً تهاجم وريدي يک تومور کليوي علت آنرا تشکيل مي دهد. که در اثر آن درناژوريدهاي بيضه مختل مي شود.
علل ديگر واريکوسل ثانويه عبارت اند از: هيدرونفروز، قرار گرفتن قوس شریان بيضه روي وريد کليوي، ضايعات التهابي بيضه يا اپيديديم که اکثراً همراه يک هيدروسل کوچک است. وجود واريکوسل قبل از بلوغ احتمالاً به دليل يک پروسه پاتولوژيک رتروپريتونئال- آنوماليهاي آناتوميک يا صدمات بيضه است. در واريکوسلهاي اوليه اين فاکتورها وجود ندارد. کلا معاينه بيمار مبتلا به واريکوسل بايد کامل باشد و معاينه شکمي نيز انجام شود و هر واريکوسل سمت راست در افراد بالغ اگر ديده شود بايد جستجو و بررسي کاملي انجام شود. واريکوسل سمت راست گاهي ثانويه به ترومبوزوريدي يا سايتوس اينورسوس مي باشد.
انسيدانس يا شيوع واريکوسل:
آمار و ارقام در مورد اين بيماري متفاوت است و از 4/4% تا 8/22% متغير مي باشد. ميزان بروز آن در افرادي که جهت ناباروري بررسي شده اند بين 5 تا 38% گزارش شده است درصد شيوع متوسط بيماري در اجتماع طبيعي 15% است و در بيماران نابارور 21% بوده است. 80 تا 90% در طرف چپ، 2% در طرف راست و 14% دو طرفه است.
اتيولوژي:
در مورد واريکوسل و ديلاتاسيون وريدهاي پامپينيفورم، اتيولوژيهاي متعددي مطرح شده است. از جمله عدم وجود دريچه در اين وريدها که بيشتر در واريکوسل هاي اوليه ديده مي شود. تئوري ديگر، تئوري فندق شکن يا Nut cracker است که وريد کليوي چپ بين آئورت در خلف و شريان در جلو قرار مي گيرد و بر آن فشار وارد مي‌شود و در حالت ايستاده شديدتر است و همچنين وجود ليگامان Treitz نيز در ايجاد اين فشارها موثر است.
تئوري ديگر توسط Shatik مطرح شده است که بر پايه نقص در عضله کرماستريک است و علل آن اختلال، کار در پمپ وريدي فاسيوماسکولار Fasciomuscular است که در اثر دژنرسانس و آتروفي عضله کرماستيک ايجاد مي شود.
واريکوسل نهفته يا ساب کلينيکي:
Masleod , Zorguiotti بيماران اليگوسپرمي را گزارش کردند که از نظر کلينيکي واريکوسل نداشتند. اما درجه حرارت بيضه آنها در حد بيماراني بود که واريکوسل کلينيکي واضحي داشتند. همچنين گروه ديگري از پزشکان متوجه شدند که مردان نابارور بدون واريکوسل در اثر ليگاتور وريد اسپرماتيک داخلي در مقايسه با گروه کنترل درمان شدند.
در اثر بالا رفتن فشار وريدي ابتدا هيپرتروفي مياني و بعداً هيپرتروفي در وريد نارس بوجود مي آيد که به شکل واريکوسل تظاهر مي کند. در اين مرحله، در اثر هيپرتروفي وريدي، اسپرماتوژنز مختل مي شود و اين حالت حتي قبل از واريکوسل کلينيکي و قابل لمس ديده مي شود که همان واريکوسل ساب کلينيکي است.
هم در واريکوسل کلينيکي و هم در ساب کلينيکي افزايش دما در بيضه سمت چپ ديده مي شود که به 17 نفر آنها رفلاکس وريد اسپرماتيک داخلي داشتند. گروهي 34 بيمار را که به واريکوسل ساب کلينيکي مشکوک بودند توسط ترموگرافي اسکروتال تماسي بررسي کردند همه آنها در حالت مانور والسالوا نبض قابل لمس طناب اسپرماتيک داشتند.
معاينه کلينيکي واريکوسل:
اسکروتوم در لمس شبيه يک کيسه پر از کرم مي باشد وقتي بيمار به عقب خم شده است به علت عدم بالا رفتن فشار در وريدها واريکوسل قابل ديدن نيست ولي با انجام عمل والسالوا اغلب ديده مي شود در واريکوسل اوليه وقتي بيمار خميده است تخليه وريدي بهتر انجام مي شود که براي افتراق از نوع ثانويه مي باشد. براي تقسيم بندي واريکوسل سيستم هاي مختلفي ارائه شده است از جمله سيستم Vehling:
G–e-1:
يک توده کوچک در بالاي بيضه است که با فشار دادن تخليه مي شود.
Grede-2:
توده واريکوسل به اندازه خود بيضه مي رسد.
Grede-3:
توده واريکوسل يک نيمه اسکروتوم را پر مي کند و اغلب تا Anulus Inguinalis super ficialis گسترشمي يابد که در اين حالت بيضه را به سمت سپتوم مي راند و با چشم قابل تشخيص است.
عده اي ديگر واريکوسل را برحسب اندازه به Moderate , Small و Iarge تقسيم بندي کرده اند.
Small:
با چشم قابل تشخيص نيست. توده واريکوسل کمتر از 1 سانتي متر طول دارد. رفلاکس وريدي حين مانور والسالوا قابل کشف است.
Moderate:
با چشم به سختي قابل تشخيص بوده و در معاينه در اثر مانور والسالوا به اندازه 1 تا 2 سانتي متر مي رسد.
Large:
به سادگي قابل ديدن بوده و حجم توده هاي وريدي در اثر مانور والسالوا در لمس 1 تا 2 سانتي متر مي رسد.
تقسيم بندي ديگري توسط Adimoelja-Deklerck و ساير همکاران انجام گرفته است که شدت واريکوسل را به شرح زير بررسي کرده اند.
G–e-1:
شامل واريکوزيته قابل لمس اسکروتوم مي باشد و طول کمتر از 1 سانتي متر دارد و در مانور والسالوا رفلاکسها ايجاد مي شود.
Grede-2:
واريکوسل قابل لمس است و در قطر توده قابل لمس 1 تا 2 سانتي متر است.
Grede-3:
توده واريکوسل يک طرف اسکروتوم را پر کرده است و به سادگي قابل مشاهده است و در اثر ريفلاکس قطر آن بيشتر از 2 سانتي متر مي شود.
Horner: نيز تقسيم بندي زير را ارائه کرده است:
1- واريکوسل A:
توده وريدي قابل لمس ولي غير قابل مشاهده است و در اثر رفلاکس، ديلاتاسيون و پيچ دار شدن وريدها مشخص مي شود.
2- واريکوسل B:
واريکوزيته قابل لمس و قابل مشاهده است.
3- واريکوسل C:
تظاهرات مختلفي دارد: تشخيص بيضه در اسکروتوم مشکل است و علائم Subjective نيز دارد.
همه اين سيستمها تقسيم بندي واريکوسل داراي يکسري اشکالات مشترک هستند از جمله:
1- تکيه همه آنها روي علائم Subjective است که به معاينه کننده بستگي دارد و از فردي به فرد ديگر متفاوت است.
2- اندازه واريکوسل بسته به فعاليت قبلي بيمار فرق مي کند و بستگي به اين دارد که مريض هنگام معاينه در حال مانور والسالوا بوده است يا نه.
3- حالت ايستاده يا ديگر وضعيت هاي بيمار در حين معاينه، در نتيجه موثر است.
علايم باليني بيماري:
به طور کلي در واريکوسل ، بيضه طرف مبتلا کوچکتر بوده و بيضه طرف مقابل حالت نرم شدگي دارد. از علائم ديگر واريکوسل احساس درد و دپرسيون شديد اسپرماتوژنز است که باعش Subfertility مي شود. درد در واريکوسل در اثر کشش بيش از حد عروق که در اثر گشاد شدن آنها مي باشد ايجاد مي شود. بايد توجه داشت که اين علائم گاهي علامتي از يک تومور کليوي یا ديگر تومورهاي داخل شکمي نيز مي باشد. همچنين در اثر اکستنشن بيش از حد ماهيچه کرماستريک و ساير المانها نيز درد ايجاد مي شود. که به علت نيروي کششي حاصل از مجموع وزن واريکوسل و بيضه و متعاقب عکس العمل شديد، مکانيزم تنظيم حرارت بيضه ايجاد مي شود و بالاخره پيچش Spermatics Funiculus نيز در آن موثر است. درد بيمار از نوع کششي است و به کشاله ران تير مي‌کشد.
به علاوه اسکروتوم آويزان و يک بزرگي يک طرفه اسکروتوم و يا پتوز بيضه اغلب همراه واريکوسل مي باشد که ممکن است بيمار را ناراحت کند و براي بيمار عوارض سايکوتيک داشته باشد.
حدود 35% بيماران داراي واريکوسل علائم دار هستند. اين علائم ممکن است علامتي از يک تومور کليوي يا ديگر تومورهاي شکمي باشد. از آنجايي که گاهي اين تومورها و تومورهاي رتروپريتونئال به صورت واريکوسل خود را نشان مي دهد بايد معاينه بيمار مبتلا به واريکوسل کامل باشد و معاينه شکمي نيز حتماً انجام شود.
اثرات واريکوسل بر اسپرماتوژنز:
واريکوسل و در نتيجه آن پر خوني داخل اسکروتوم، اسپرماتوژنز را مختل مي کند. key و همکاران با تنگ کردن وريد کليوي چپ ميمونها در قسمت داخلي محل ورود وريد اسپرماتيک به آن، واريکوسل يک طرفه ايجاد کرده و ديدند حرارت هر دو بيضه در اين حيوانات بالا رفته است. توجه به آناتومي و ارتباطات موجود بين عضله کرماستر،شبکه ي وريدي، پامپينيفرم و جريان خون شرياني در طناب اسپرماتيک نشان مي دهد که مکانيسم اتورگولاتور در اين ساختمان وجود دارد و جابجايي حرارتي بين سيستم وريدي سرد و سيستم شرياني گرم امکان‌پذير است.
